LA DISLESSIA SUPERFICIALE
un caso clinico: diagnosi e trattamento
Roberto Iozzino - ASL RM/A Centro per i Disturbi Cognitivi e del Linguaggio Via Palestro 36 - 00185 Roma
RIASSUNTO
La dislessia superficiale é un disturbo di lettura con compromissione della via diretta lessicale di accesso alle parole. Gli errori sono generalmente iperfonologicizzazioni e si ritrovano anche nella scrittura.
Nell'introduzione viene discussa una teoria neuropsicologica in grado di spiegare la sindrome evolutiva.
L'autore descrive poi il caso clinico di una bambina di 10 anni, precisando l'iter diagnostico seguito.
Dopo un esame delle tecniche riabilitative oggi in uso si presenta una metodologia basata sulla stimolazione forzata della funzione deficitaria ma non totalmente compromessa.
La paziente é stata sottoposta a un trattamento consistente in esercizi di lettura sillabata e stimolazione uditiva effettuata con l'ausilio di un metronomo regolato su una velocità leggermente superiore al suo ritmo spontaneo di lettura.
Sono analizzati i risultati del trattamento effettuato, che risultano essere positivi.
Il follow-up a un anno conferma quanto osservato e mette in luce ulteriori miglioramenti.
L'autore interpreta i risultati della rieducazione sostenendo la bambina, con la tecnica illustrata, raggiunge lo stadio lessicale della lettura.
SUMMARY
Surface dyslexia is a reading disorder that involves the direct lexical access channel to words. Errors are usually phonological trasformations which can also be found in writing.
In the introduction, a neuropsychological theory explains the evolutional syndrome.
The author then describes the clinical case of a 10 year old child, specifying the diagnostic procedure pursued.
After examining the rehabilitation techniques used nowadays, the study presents a compelled stimulation based methodology of the insufficient but not totally involved function.
The patient was subjected to a treatment consisting in syllabified reading exerxises and auditory stimulation carried out using a metronome regulated on a speed slightly superior to its spontaneus reading rythm.
The results of the treatment are analysed and they turn out to be positive.
The one-year follow-up confirm the observations and points out further improvements.
The author explains the results of re-education and states that the child reached the reading lexical stage with the illustrated technique.
INTRODUZIONE
La dislessia superficiale (surface dyslexia) descritta nel 1973 da Marshall e Newcombe si presenta come un disturbo della lettura delle parole irregolari.
Il primo paziente a cui venne diagnosticata era stato colpito da un proiettile, verso la fine della seconda guerra mondiale, nella regione temporo-parietale sinistra. Il suo linguaggio spontaneo era fluente e la comprensione buona ma presentava un grave disturbo della lettura e scrittura.
La sintomatologia tipica é la seguente:
- le parole regolari sono lette a voce alta meglio delle parole irregolari;
- gli errori di lettura delle parole irregolari sono, prevalentemente, delle generalizzazioni;
- si trovano molti errori di accentazione delle parole lunghe e di quelle con accentazione irregolare per la lingua;
- si evidenziano numerosi errori a un test di lettura silente delle parole omofone ma non omografe (sono parole rare nella lingua italiana, ad es. l'ago-lago);
- il paziente commette molti errori alla prova di ammissibilità semantica di frasi fonologicamente corrette ma graficamente senza senso;
- la scrittura é deficitaria e gli errori commessi sono, generalmente, fonologicamente corretti.
E' possibile spiegare la dislessia superficiale utilizzando il modello a doppio accesso (Morton e Patterson 1980, Marshall 1983, Sartori 1984); in esso sono previste due vie utilizzabili per la lettura: la via visiva o via lessicale diretta e la via fonologica o via non lessicale.
La via fonologica permette la trasposizione della sequenza ortografica, attraverso la corrispondenza grafema-fonema, nella corrispondente forma fonologica; il riconoscimento delle parole avviene allora attivando il magazzino fonologico.
Possiamo, quindi, definire la dislessia superficiale come un disturbo della lettura e scrittura provocato da un eccessivo utilizzo della via fonologica rispetto a quella visiva. Nel paziente adulto ciò avviene per un danno alla via diretta acquisito in seguito a lesione cerebrale; "in questi pazienti la lettura delle parole scritte avverrebbe attraverso procedure di conversione grafema-fonema (GPC) dello stimolo e la comprensione, mediata dall'output fonologico così ottenuto, darebbe luogo ai sintomi summenzionati" (Carlomagno e altri 1989).
La dislessia evolutiva presenta sintomi più sfumati rispetto a quella acquisita. E' necessaria molta cautela quando si confrontano le sindromi evolutive con le patologie acquisite.
Nel dislessico evolutivo troviamo un deficit nello sviluppo dell'efficienza visiva nella lettura. Generalmente gli errori commessi vengono ritrovati anche nella scrittura spontanea e, anche se meno frequentemente, nella scrittura sotto dettatura.
In letteratura sono stati descritti pochi casi di dislessia evolutiva superficiale. Job, Sartori, Masterson e Coltheart (1983) hanno studiato un caso di dislessia superficiale evolutiva in un ragazzo di 11 anni, Masterson, Coltheart e Meara (1984) un caso di un ragazzo bilingue inglese-spagnolo e di un paziente poliglotta parlante sei lingue.
Un modello di organizzazione neurocognitivo della lettura non può fare a meno di una teoria dello sviluppo in grado di spiegare le varie tappe evolutive.
Uta Frith (1985) ne fornisce uno, completo e accettabile, condiviso da molti studiosi. L'autrice individua un'organizzazione gerarchica delle varie fasi dell'apprendimento della lettura e scrittura. Lo sviluppo in fasi organizzate gerarchicamente rende conto di numerose evidenze sperimentali. Ogni fase é superiore alla precedente, nel senso che la comprende e la modifica, aggiungendo nuovi elementi e trasformando le modalità di approccio al problema. Non significa, quindi, aggiungere nuovi dati ma raggiungere livelli più evoluti di funzionamento cognitivo, qualitativamente diversi.
Si parte da un prestadio "logografico" perché il bambino legge e scrive le parole in modo globale e riconosce il significato solo grazie all'intermediazione dell'adulto. Ferreiro e Teberosky (1979) hanno studiato la "scrittura prima di scrivere" e sono arrivate alla conclusione che esiste una vera e propria scrittura prima che il bambino inizi l'apprendimento strutturato a livello scolastico. Anche loro hanno trovato un'organizzazione gerarchica nel senso della psicologia genetica. Le autrici hanno individuato, nel bambino prescolare, quattro fasi: a) presillabica; b) sillabica; c) sillabica-alfabetica d) alfabetica.
Nel modello della Frith citato precedentemente, dopo lo stadio logografico si passa al primo stadio vero e proprio, quello alfabetico, che si colloca a cavallo tra la fine del periodo prescolare e l'inizio della scolarizzazione. Il bambino riconosce e applica le regole di trasformazione grafema-fonema e, quindi, inizia la vera lettura e scrittura.
Il secondo stadio, detto ortografico, vede lo svilupparsi di quello precedente attraverso associazioni con parti complesse della parola (sillabe, suffissi, morfemi).
Il terso e ultimo stadio é quello lessicale; le parole sono lette e scritte direttamente senza bisogno di trasformazioni grafema-fonema ma utilizzando solamente la via diretta; Ora il bambino controlla bene l'attività della lettura che é diventata automatica e veloce. E' comunque ancora in grado di utilizzare le modalità di lettura degli stadi precedenti e, in effetti, le utilizza quando si trova ad affrontare la lettura di parole nuove, di cui non conosce il significato, o la lettura di parole senza senso.
Sulla base di questa teoria non dovrebbe esistere la dislessia evolutiva fonologica pura perché un blocco al primo o secondo stadio comprenderebbe necessariamente le funzioni del terzo. Può esistere in forma pura solo la dislessia evolutiva di tipo superficiale.
Anche se il dibattito sull'interpretazione della dislessia é ancora in corso, dall'osservazione clinica mi sembra di poter dire che i dislessici superficiali non raggiungono la fase lessicale; senza un trattamento specifico non riescono a progredire. Presentano delle modalità di lettura qualitativamente diverse da quelle dei coetanei. In prima elementare non dimostrano difficoltà insormontabili ma progrediscono più lentamente dei compagni e in maniera atipica. Non attraversano il periodo della sillabazione automatica e non utilizzano il dito per rinforzare l'inseguimento visivo delle parole lette.
DARIA
Daria, dell'età di 10 anni, viene portata a consultazione per problemi di lettura e scrittura.
Dall'anamnesi non emergono elementi significativi.
I genitori riferiscono che il fratello quindicenne ha presentato e presenta problemi di lettura. Frequenta il liceo scientifico con successo; é riuscito a trovare meccanismi di compensazione: si aiuta molto con il significato ed é particolarmente attento quando scrive. Ha scelto di studiare il francese perché si é accorto della minore difficoltà rispetto all'inglese.
La madre di Daria e il nonno materno hanno lo stesso disturbo; anche loro hanno trovato valide strategie di compensazione. La signora mi riferisce, comunque, che non ama leggere: per lei la lettura non é mai diventata un passatempo, un'attività divertente. Presenta alcune difficoltà nel coordinare i movimenti rapidi, così come il fratello maggiore.
Il padre svolge una professione intellettuale: é un professore universitario, professionista affermato, non ha mai avuto difficoltà di apprendimento. E' affettuoso nei confronti della figlia, sensibile disponibile, si interessa del problema che vuole capire meglio.
Daria é lateralizzata a destra per mano e piede mentre si rileva un'indecisione per l'occhio. Quando deve mirare da lontano il naso dell'esaminatore impugnando un mirino, domina l'occhio sinistro se é impegnata la mano sinistra e il destro nella situazione opposta. Non si notano aggiustamenti al test dell'occlusione. L'inseguimento visivo di un oggetto manovrato a breve distanza dall'esaminatore é migliore per l'occhio destro rispetto al sinistro.
Alla visita neurologica non emergono elementi patologici. Il tracciato E.E.G. é adeguato all'età.
Il livello intellettivo, misurato attraverso la scala WISC-R risulta nella norma (Q.I. tot. 97, Verbale 107, Performance 87); tuttavia presenta un profilo interno tipico della dislessia con Q.I. verbale maggiore del Q.I. di performance in maniera significativa (Levi e Musatti 1989). L'analisi degli items mette in evidenza una stabilità di quelli di performance che si collocano tutti tra gli 8 e i 9 punti ponderati, mentre agli items verbali si nota una grande variabilità, a volte molto significativa (range tra 7 e 16 punti ponderati).
La lettura viene valutata con le prove del gruppo M.T. (Cornoldi e altri 1981) per la quinta elementare, prove d'ingresso.
La comprensione é buona (8 punti)
Alla prova di correttezza e rapidità commette 11 errori (prestazione insufficiente) e impiega 93 centesimi di secondo per leggere ciascuna sillaba (prestazione nettamente insufficiente).
La scrittura sotto dettatura é integra; gli errori sono sporadici e poco significativi. Quando, invece, deve inventare una storia commette numerosi errori: spezza spesso le parole o unisce più parole formandone una unica; non é in grado di controllare l'ortografia; sembra guidata dal caso quando deve decidere dove finisce una parola e ne inizia un'altra.
Sono state somministrate prove specifiche secondo la metodologia descritta da Sartori (1984). I risultati evidenziano buone prestazioni alle prove di confronto uditivo-visivo di non parole e di decisione semantica difficile, le parole sono lette meglio delle non parole e gli errori commessi sono tutti per parole o non parole visivamente simili.
Si nota una caduta netta alla lettura di parole con accentazione irregolare e gli errori sono tutti delle regolarizzazioni. Il test della lettura silente di parole omofone ma non omografe evidenzia la lettura corretta di 16 parole e la produzione di 16 errori omofoni. La comprensione di frasi visivamente non ammissibili ma fonologicamente ammissibili é molto deficitaria.
Daria non scandisce le sillabe; legge ogni parola due volte: la prima sottovoce cercando di decifrare la corrispondenza grafema-fonema, la seconda ad alta voce, fluentemente. Inoltre Daria é incapace di seguire con il dito le righe che legge e incontra parecchie difficoltà nell'andare a capo.
In base a questi dati é stata diagnosticata una dislessia superficiale.
LA RIABILITAZIONE
Si é partiti dalla consapevolezza che una strategia scientifica deve partire da modelli teorici chiari (Levy 1987). Accade spesso che i riabilitatori utilizzino metodi empirici, a volte molto creativi ma poco aderenti a chiari schemi teorici. Va detto, però, che l'interesse dei ricercatori era, fino a non molto tempo fa, scarsamente finalizzato alla costruzione e verifica di metodi riabilitativi e più impegnato ai modelli teorici e alla diagnosi dei disturbi.
In letteratura esistono pochi studi relativi alla rieducazione dei soggetti dislessici (per una rassegna vedi Tressoldi 1991).
Un gruppo di ricercatori privilegia l'automatizzazione dell'accesso lessicale. La Spisa e Sartori (1980) hanno ideato e sperimentato un metodo di ricerca visiva di lettere e sillabe bersaglio all'interno di una griglia contenente molti possibili targets. Il metodo prosegue poi con la lettura verticale che ha un tempo di scansione più lungo di quella orizzontale ed eviterebbe il fenomeno del mascheramento percettivo (Casco e Dell'Antonio 1991).
Altri ricercatori hanno utilizzato le possibilità offerte dal personal computer in vario modo. I programmi al computer hanno visto un notevole incremento in questi ultimi tempi e stanno dando risultati interessanti.
Recentemente, Paula Tallal della Rutger University (New Jersey) ha messo a punto un programma che permette di manipolare i tempi di presentazione del materiale uditivo, allungando il tempo di presentazione delle consonanti in modo da permettere ai dislessici una migliore percezione uditiva.
Gli interventi a base neurofisiologica utilizzano la stimolazione degli emisferi cerebrali deficitari effettuata attraverso la presentazione di materiale visivo nell'emicampo controlaterale.
Esistono poi tentativi di trattamento effettuato attraverso metodologie pedagogiche e tecniche educative (Stella e Pippo 1987), così come esistono esperienze di trattamento farmacologico.
Cornoldi, Miato, Molin, Poli (1985) hanno messo a punto un programma per la promozione delle abilità di lettura e scrittura che, dopo varie revisioni è diventato un programma complesso per la prevenzione e il trattamento delle difficoltà di lettura e scrittura; il programma prevede una serie di esercizi appartenenti a 6 diverse categorie: analisi visiva, lavoro seriale da sinistra a destra, discriminazione uditiva e ritmo, memoria uditiva sequenziale e fusione uditiva, integrazione visuo-uditiva, globalità visiva. Il programma, in pratica, comprende esercizi rivolti al potenziamento di tutte le abilità ritenute importanti dai diversi autori ai fini dell'apprendimento della lettura e scrittura. Può essere usato in tutto o in parte a seconda del profilo diagnostico del bambino.
Tressoldi (op. cit.) evidenzia alcuni problemi ancora aperti; per l'intervento riabilitativo gli interrogativi (tra gli altri) sono:
1) Qual'é o quali sono i deficit che impediscono o ostacolano un normale apprendimento della lettura e scrittura?
2) E' possibile intervenire direttamente su questi?
In questo caso, nel caso di Daria, mi sembra di poter dire che la riabilitazione dovrebbe provvedere a rinforzare la via diretta di lettura, via che abbiamo trovato deficitaria ma non totalmente compromessa. Nessuno tra i metodi citati precedentemente si adatta allo scopo.
Partendo dal modello standard di lettura si é cercato di elaborare una precisa strategia riabilitativa che fosse in grado di potenziare la via diretta di lettura. Il problema era quello di impedire a Daria di utilizzare la via fonologica e costringerla, quindi, ad utilizzare solo la via diretta. Volevamo così far arrivare Daria allo stadio lessicale.
Il metronomo é uno strumento che poteva essere utile. Il metronomo emette un suono che é possibile regolare sul ritmo desiderato dallo sperimentatore, in maniera semplice ed immediata. Alla paziente, molto collaborativa, é stato chiesto di leggere sillabando, seguendo il tempo del metronomo regolato a una velocità leggermente superiore a quella del ritmo spontaneo di lettura; nella fase iniziale, visto che il tempo spontaneo di lettura di Daria era di 93 centesimi di secondo per sillaba, abbiamo regolato il metronomo su 90 centesimi di secondo. In questo modo la bambina, costretta ad ascoltare il metronomo, non era in grado di concentrarsi sull'aspetto fonologico delle parole. Il ticchettio del metronomo otteneva i seguenti effetti:
1) saturava la via fonologica;
2) costringeva la bambina a leggere ogni parola una sola volta;
3) aiutava Daria a sillabare le parole, anche se la sillabazione era molto veloce.
In questo modo l'accesso al significato poteva avvenire solo attraverso la via diretta.
Daria, inoltre, é stata invitata a seguire con il dito le parole che leggeva, a tenere sempre il segno. Per far ciò é stato fondamentale l'aiuto della madre dato che Daria, immediatamente e senza accorgersene, toglieva il dito dalla riga che stava leggendo. La madre doveva seguire la lettura e intervenire solamente per ricordare alla figlia di tenere il dito sotto la parola che in quel momento stava leggendo.
Man mano che la bambina migliorava le sue prestazioni il ritmo del metronomo veniva ulteriormente accelerato in modo da mantenere una velocità leggermente superiore a quella di lettura spontanea, per sovraccaricare la via fonologica e facilitare l'utilizzo della via visiva.
Il ritmo era solo leggermente superiore al tempo di lettura spontaneo in modo da sottoporre alla bambina un compito alla sua portata senza il rischio di andare incontro a fallimenti frustranti e demotivanti.
L'esercizio é stato effettuato a casa per 5 minuti al giorno per un periodo di 45 giorni. Dopo tale periodo Daria é stata rivalutata. Alla prova di correttezza e rapidità (M.T. livello della quinta elementare, prova finale) Daria faceva rilevare un tempo di lettura di 67 centesimi di secondo per sillaba, migliorando di quasi il 30% le sue prestazioni precedenti; nello stesso tempo commetteva solo 2 errori (contro gli 11 precedenti), raggiungendo così il criterio di accettabilità stabilito dalle stesse prove.
La comprensione é rimasta ai livelli precedenti (8 punti) che comunque erano già buoni.
CONCLUSIONI
Daria é stata seguita con un follow-up prolungato. I miglioramenti ottenuti dopo un breve periodo di trattamento sono stati mantenuti. Dopo un anno le prestazioni erano ulteriormente migliorate anche se aveva smesso di effettuare gli esercizi (rapidità 49 centesimi di secondo). Ciò sembra indicare che la bambina aveva raggiunto lo stadio lessicale secondo il modello evolutivo della Frith; era in grado di proseguire da sola, senza altri particolari aiuti.
Il metodo riabilitativo utilizzato per questo caso di dislessia superficiale, fondato su un chiaro modello teorico di riferimento, finalizzato a rinforzare le funzioni deficitarie ma non totalmente compromesse. sembra adeguato all'obiettivo prefissato.
BIBLIOGRAFIA
Carlomagno S. et altri (1989) Differenti patterns di lettura in pazienti italiani con "surface dyslexia" Arch. di Psicol., Neurol., Psich. anno L n° 4, pp. 691-713
Casco C., Dellantonio A. (1991) Processi di ricerca visiva in bambini dislessici Arch. di Psicol., Neurol., Psich. anno LII n° 1, pp.73-87
Cornoldi C., Colpo G. e il gruppo M.T. (1981) La verifica dell'apprendimento della lettura e prove M.T. di lettura Firenze, Organizzazioni Speciali
Cornoldi C., Miato L, Molin A., Poli S. (1985) La prevenzione e il trattamento delle difficoltà di lettura e scrittura Firenze, Organizzazioni Speciali
Ferreiro E., Teberoscky A. (1979) Los sistemas de escrittura en el desarollo del niño Siglo XXI Editore, Mexixo, Trad It. La costruzione della lingua scritta nel bambino
Firenze, Giunti (1985) Frith U. (1985) Beneath the surface of surface dyslexia, in: Marshall J.C., Coltheart M., Patterson K. (a cura di) Surface dyslexia and surface dysgraphia, Londra, Routledge and Kegan Paul
Job R., Sartori G., Masterson J., Coltheart M. (1983) Devlopmental surface dyslexia in italian in: Malatesha R.N., Whitaker H. (a cura di), Dyslexia: a global issue, The Hague, Martinus Njihoff Publishers
La Spisa F., Sartori G. (1980) Lettura e dislessia Treviso, Codex
Levi G., Musatti L. (1986) Profili cognitivi nei bambini con disturbi specifici di apprendimento Atti del Convegno: "I disturbi dell'apprendimento", Montichiari
Levy R. (1987) Alcune premesse neurobiologiche alla riabilitazione delle funzioni psichiche superiori in: Mazzucchi A. (a cura di): La riabilitazione neuropsicologica, Bologna, Il Mulino
Marshall J.C. (1983) Toward a rational taxonomy of developmental dislexias in: Malatesha R.N., Whitaker H., Op. Cit.
Marshall J.C., Newcombe F. (1973) Patterns of paralexia: a psycholinguistic approach J. of Psycholinguistic research, n° 2, pp. 175-199
Masterson J., Coltheart M., Meara P. (1984) Surface dyslexia in language without irregularly spelled words in: Patterson K.E., Marshall J.C., Coltheart M., Surface dyslexia in adults and children, Londra, Laurence Erlbaum Associated
Morton J.E., Patterson K.E. (1980) A new attempt at an interpretation, or, an attempt at a new interpretation in: Coltheart M., Patterson K.E., Marhall J.C. (a cura di), Deep dyslexia, Londra Routledge and Kegan Paul
Rumelhart D.E., Mc Clelland J.L. (1982) Interactive processing through spreading activation, in: Lesgold M.A., Perfetti C.A. ( a cura di), Interactive processing in reading, New York, Hillsdale
Sartori G. (1984) La lettura Bologna, Il Mulino
Tressoldi P. (1991) I disturbi strumentali di lettura e scrittura in: Cornoldi C. (a cura di), I Disturbi dell'apprendimento, Bologna, Il Mulino