輸入中文姓名 : 　護照上英文名 :

性別 : 男　 女 　 男生請答 : N/A 未服役 服役中 已役畢 免役 出生 :年 : 19 　 月 : N/A 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 :

電話 : 　傳真 : 　手機 :

郵寄地址 : 縣市 : N/A 宜蘭縣 基隆市 台北縣 台北市 桃園縣 桃園市 中壢市 新竹縣 新竹市 苗栗縣 苗栗市 台中市 台中縣 豐原市 彰化縣 彰化市 南投縣 南投市 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 台南縣 新營市 高雄縣 高雄市 屏東市 屏東縣 花蓮縣 花蓮市 台東市 台東縣 澎湖縣 金門縣 馬祖縣 含區號　

E-mail : 　　　父親姓名:

目前/畢業校名 : 科系 : 年級 : N/A 大專一 大專二 大專三 大專四 大專五 大專肄 專科畢 大學畢 國一 國二 國三 國中畢 高一 高二 高三 高中畢 其它

英文程度 : 若分 6 等級, 您是哪一級 ? 　 如有TOEFL成績 :

前往國家 : 其它國家 美國 加拿大 英國 法國 澳洲 紐西蘭 新加坡 貝里斯 　國家/城市,( 可不只列一個 ) :

希望開課月 : N/A 夏令營 一月班 二月班 三月班 四月班 五月班 六月班 七月班 八月班 九月班 十月班 十一月班 十二月班 預計留遊學時間 : N/A 04 週 06 週 12 週 24 週 36 週 一年 更長 ESL完成後 : N/A 續讀中學 續讀大專 續讀研究所 回國 其它