UNITERMOS: Neoplasia biliar; Tumor de Klatskin; Ressecção hepática;

Anastomose bilio-digestiva.

Tratamento Cirúrgico dos Tumores da Convergência Biliar

à Nely, minha mulher

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Aos meus pais. À Elza Maria

Tratamento Cirúrgico dos Tumores da Convergência Biliar

Ao Cláudio, à Gisele, à Monica

À Nair e à Elza

Ao Raphael

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Ao doente que perdi. Que não podia e não tinha o direito. Que eu tenha recolhido a dura lição para, com honra e solenemente, aplicar ao próximo enfermo. O qual me foi dada a suprema ventura de tratar, uma vez mais.

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AGRADECIMENTOS.

Ao Dr. Medina.

Aquele que soube receber-me, imberbe e inepto ainda, trinta anos atrás, na caixa dágua do Estácio. E que me honrou com aceitar-me como se um médico adulto já fosse. Aquele que a beleza da Cirurgia me mostrou sem penar, porque esta arte ja dominava. Aquele que estimulou e empurrou e de exemplo notável serviu. Aquele que, de há muito venceu o estágio de companheiro e hoje, solene, instala-se no lugar de amigo e irmão. Mas que jamais deixará de, para mim, servir de norte.

Ao Dr. Pelosi.

Jóvem, hoje ainda, reúne nas mãos toda a destreza e segurança que o treinamento forneceu. E que aplica com disciplina e amor. De sua fronte, clara e limpa, vertem volumosas vagas de carinho, atenção e desvelo pelos mais necessitados. Aqueles anônimos que se beneficiam, sem disto se darem conta, do mais refinado grau de conhecimento,lapidado ao longo do tempo, de que só o cirurgião maior pode privar.

Ao Dr. Enio Porto.

Seu temperamento meigo, cordato e carinhoso, pronto sempre a até se curvar à argumentação mais fraca, esconde o belicoso guerreiro, aqui fora.Dentro da sala de cirurgia, surge o operador magistral, agressivo e reverenciado por seus pares. A mão que aparentemente amputa, antes, acaricia. Os dedos que lancetam e sarjam a dor, mais parecem as hastes de uma flor que, em seu extremo, se perdem em pétalas. Doce irmão, a quem tanto devo, que de exemplo digno para todos nós, prossiga servindo.

Ao Dr. Bocayuva.

Entregou-se totalmente à Cirurgia e soube sofrer com as perdas, como se suas fossem. Depois, por dádiva cruel, foi-lhe impedida sua prática, por duros terem ficado os nós dos dedos. A dor do afastamento da sala de operações fê-lo crescer ainda mais. Aprendeu e amadureceu. Conseguiu, como raros,devotar todo o carinho e capacidade sem fim, aos mais necessitados - aqueles portadores de qualidades de exceção.Benditos estes sofredores, que recebem, agora, o toque mágico da mesma mão.

Ao Dr. Julio Sanderson.

Raros aqueles que recebem a graca de, para sempre, ser médico, mestre e amigo. Ao médico, é reservada a honra de curar. Ao mestre, o dever de propagar o conhecimento.Ao amigo, resta consolar os discípulos, quando as perdas chegam. Este ser humano singular reúne, nas mãos, todos estes poderes separados.Agradecido sinto-me por prosseguir tentando erguer-me ao nível de seu último pupilo. E o menos iluminado.

Aos Drs. Eliezer, Edison, Marcílio, Zenilde, Gilson, Fernando, Joaquim e Magacho.

A lida diária do contacto com o ser humano enfermo ensina e engrandece. Aprender e me elevar, somente conseguiria se tivesse tido a honra de merecer a amizade de cirurgiões tão especiais quanto estes. A cada doente de que tratei, apliquei a mágica que por eles me foi passada, a cada dia. Espero ter merecido a singular bênção que emana do olhar destes profissionais tão nobres.

Ao Prof. Carlos Alberto.

Poucos encerram nas mãos o brilho do mestre, a destreza do cirurgião e o entusiasmo do amigo. Reunir tantas qualidades e seguir lutando, é tarefa rara. Exemplos como este, que Carlos Alberto oferece. A cada dia que amanhece,a cada enfermo que examina, a cada doente que opera, a cada discípulo que orienta e a cada amigo, ao qual a mão estende, pródigo. Obrigado, professor, por ser como é e lhe peço, apenas, que prossiga assim.

Ao Dr. Jauro.

Médico dos médicos. Exemplo maior de profissional. O coração lhe explodiu, mas parece que continua batendo no peito de muitos de nós. Aqueles que encaram o doente com respeito. Aqueles que reconhecem como obrigação, tentar curar.Aqueles que batalham para que o último momento seja, outra vez, o primeiro..Aqueles que choram pelas perdas, como se fossem dos seus.Aqueles que eternizarão a profissão médica, por nobre e digna.

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Ao Dr. Ennio Gabriel.

Ainda que distantes no tempo e espaço. Ainda que os caminhos nossos sejam diversos. Ainda que não me seja mais permitido aprender com seu verbo, idêntico é o sangue que nos corre nas veias.Ainda que a poeira do tempo se deposite sobre minhas cinzas, não chegará o dia em que me esquecerei de que partiu de seu nobre exemplo, o estimulo para que médico me fizesse.Sem seu brilho, mas tentando ter.

Aos residentes atuais, de ontem e de antes da véspera de hoje.Do Hospital da Policia Militar e do Hospital Cardoso Fontes.

A juventude é açodada e inquieta. Não pode aguardar os resultados. Questiona e desafia. Seguramente, apercebo-me, ela é genial, à espera da dolorosa maturidade, edificada às custas de doentes perdidos. Aprendi muito com eles e lhes agradeço a dádiva de terem, eventualmente, escutado minha voz rouquenha.

Aos Drs.Maria da Glória Patelo, Neli Milano e Geraldo Menezes.

Profissionais brilhantes e escorreitos, mestres em suas áreas de atuação, remeto-lhes o agradecimento profundo pelas definições diagnósticas, com que enriqueceram este modesto trabalho.

A Dra. Dianice Gallo.

Os ensinamentos que obtive, a partir da análise dos doentes, cuja terapêutica resume o objetivo desta monografia, devo a ela. Levantou-lhes os prontuários e me ofereceu a síntese. Agradecido por tanto.

A D. Nilza Sampaio.

Meus sinceros agradecimentos por todo trabalho de digitação, que enriqueceu a apresentação desta modesta obra.

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RESUMO

Neste trabalho são analisados alguns aspectos patológicos da obstrução maligna da convergência biliar e os procedimenentos diagnósticos usuais. São também estudados os diversos tipos de cirurgia mais aplicados. Os resultados obtidos no tratamento de 45 doentes demonstram que as anastomoses bilio-digestivas intra-hepáticas devem ser indicadas nos tumores metastáticos e a ressecção é mandatória para os blastomas proprios da convergência.

Tratamento Cirúrgico dos Tumores da Convergência Biliar

SUMMARY

In this work , some pathological and surgical aspects of malignant obstruction of biliay confluence are analized. The more common types of operative treatment are also studied. The results of the management of 45 patients demostrated that the bilio-digestives anastomosis can be indicated to metastatic tumors and the ressection is mandatory for the real neoplasm of the confluence.

Tratamento Cirúrgico dos Tumores da Convergência Biliar

INDICE

Introdução 1

Patologia 2

Diagnóstico 5

Tratamento 8

Casuística 23

Resultados 29

Discussão 31

Considerações Finais 34

Bibliografia 35

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INTRODUÇÃO 

No fundo, o traço de união entre estas duas variedades clínicas de tumores da convergência é a icterícia, a qual, por sua profunda virulência, importa, a todo custo, atacar. 

O objetivo deste trabalho é analisar o tema das neoplasias que comprometem o doente pelo enclave estratégico onde se localizam, avaliando o resultado da atuação cirúrgica sobre a moléstia. 

PATOLOGIA 

Quadro 1 
 
 

CAUSAS DE OBSTRUÇÃO DA CONVERGÊNCIA

Tumores malignos

Colangiocarcinoma primário

Tumores raros

Carcinoma mucoepidermóide Rabdomiosarcoma

Hemangioendotelioma Apudoma

Invasão Direta

Carcinoma da vesícula Carcinoma do cístico

Lesões Metastáticas

Melanoma Pulmão Mama Ovário

Tumores Linfóides

Linfoma Hodgkin e Não Hodgkin

Linfosarcoma Reticulosarcoma

Obstrução Intra-Luminar

Hepatoma

Tumores Benignos

Apudoma Mioblastoma Carcinóide

Lesões Benignas Diversas

Síndrome de Mirizzi Fibrose Retroperitoneal

Granulomas Neuroma de coto cístico

Heterotopia gástrica Estenose idiopática/iatrogênica

Granuloma eosinofílico Tuberculose

Colangite esclerosante primária

Infestações

Ascaris lumbricoides Clonorchis sinensis

Schistosoma mansoni

Corpos Estranhos

Compressa de gaze

Torulose. SIDA

Baseado em Wetter, L.A. Am.J. Surg. 161:57,1991 (105). 

Tumor da vesícula biliar. 

A neoplasia da vesícula tem preferência por mulheres idosas. A constatação estatística de que afeta pacientes em faixa etária cada vez mais crescente é creditada à maior longevidade alcançada pela população, na segunda metade do século (79). 

A incidência deste tipo de tumor em determinados grupos étnicos é notória, quando se reconhece sua elevada ocorrência entre os índios do sudoeste americano, no Japão, Alasca, Bolívia e México (63). 

Embora sua etiologia permaneça nebulosa, é nítida a associação da doença com certos agentes químicos, como a nitrosamina, bem como em relação à colite ulcerativa e aos tumores benignos desta região. Bem mais seguro parece ser o parentesco com a litíase, referendado pelo fato de que 75% de portadores de câncer da vesícula acompanham-se de litíase biliar (92). A controvérsia é mantida pelo restante quarto de enfermos sem cálculos e aquecida pela experiência de Uganda, onde o carcinoma se desenvolve em vesícula alitiásica, ainda que no seio de um povo no qual a colelitíase é rara (79). Pesquisas mexicanas ultimaram-se por defender fundada teoria. Nela, é proposto que haja uma substância carcinogênica ou fator genético capaz de iniciar a transformação neoplásica, a qual seria definitivamente estabelecida por ação de determinante sistêmico, seja hormonal ou metabólico (1). 

Interesse tem sido emprestado às recentes observações orientais sobre a relação entre tumor da vesícula e a comunicação atípica entre os canais biliares e pancreático. O surgimento da neoplasia seria patrocinado pelo refluxo de agentes carcinogênicos oriundos da mistura entre suco biliar e pancreático (48, 64, 70). 

O tumor da vesícula é caracterizado por espessamento papilar ou difuso da parede do órgão, além do comprometimento de estruturas adjacentes, tais como o fígado e a constelação ganglionar regional. Seu espraiamento ocorre por extensão direta e pelas vias linfática, vascular, neural, peritoneal e tubular. Em mais da metade dos pacientes, o fígado é contaminado e o canal biliar, na terça parte deles. 

Geralmente adenocarcinoma, este tumor exibe desempenho tão devastador, que os preceitos exarados por Judd, sessenta anos atrás, não soam, ainda hoje, tão desatualizados. O autor atribuía a redução do câncer da vesícula à remoção precoce de todas as vesículas enfermas (47). 

Tumor das vias biliares. 

Diferentemente dos blastomas da vesícula, existe, aqui, ligeira preferência pelo sexo masculino e por patamar mais baixo de idade. 

O contacto com numerosos compostos químicos, como as nitrosaminas e benzidina ou a ingestão de alguns pesticidas podem expor ao risco do desenvolvimento da neoplasia dos canais biliares. Outra vez, à semelhança do tumor da vesícula, a existência de anomalia da junção bílio-pancreática pode favorecer sua eclosão, novamente associada à presença de cistos coledocianos. 

A exposição ao dióxido de tório, meio de contraste radiológico habitualmente utilizado na Europa e Japão, antes dos anos sessenta, acha-se ligada ao aparecimento de sarcomas, tumores do fígado, tireóide e também das vias biliares. 

Especula-se, na atualidade, sobre a relação entre fibrose cística e neoplasia das vias biliares, através do próprio defeito secretório inerente àquela enfermidade: a bile produzida por tais doentes é mais espessa e litogênica (63). Da mesma forma, a doença congênita das vias biliares intra-hepáticas, em sua versão definida por Caroli, é acusada de favorecer a degeneração do epitélio biliar (61, 66). 

A doença biliar litiásica é também encontradiça contemporaneamente ao tumor das vias biliares. No entanto, esta associação é seguramente mais distante que a estabelecida com o carcinoma da vesícula. 

O adenocarcinoma do canal biliar exibe qualidades peculiares. Permanece restrito, em larga faixa de sua evolução, raramente se expande para a vizinhança, preferindo estender-se ao longo da avenida biliar, por invasão intramural. É raro remeter metástases ao fígado, pulmão, ossos ou revestimento peritoneal. 

Em qualquer de suas variantes histológicas, estes tumores acompanham-se de considerável esclerose peri-ductal e notável reação fibrótica, o que, por vezes, dificulta a exata delimitação entre o fim da fibrose e o início da degeneração. 

Cotejamento entre os dois tipos de tumores. 

Estes verdadeiros blocos tumorais são geralmente dependência do carcinoma avançado da vesícula. Espelham o crescimento dinâmico desta espécie de blastoma, uma vez atingida a capa serosa do órgão (71). E, mercê do desempenho açodado desta moléstia, a extensão ao fígado e consequente morte por insuficiência hepática podem advir. Contudo, no terço de pacientes onde a metastização se dirige às vias biliares altas, a obstrução completa resulta na icterícia fatal, aqui, portanto, o episódio derradeiro deste drama. 

Por outro lado, este mesmo bloqueio neoplásico do hilo pode ter natureza diferente. Os pequenos carcinomas dos canais biliares superiores, senhores de intensa reação desmoplásica, hábeis em escamotear sua verdadeira estirpe maligna, crescem arrastadamente e obstruem devagar. A modéstia de seu comportamento e a tendência a manterem-se dentro das bordas biliares estimulam a imaginação cirúrgica. A retenção pode ser, deles, um anúncio precoce, embora, uma vez estabelecida, a icterícia mate o doente por infecção ou falência hepática, caso não termine por vitória, a boa luta operatória. 

Enfim, as obstruções biliares malignas altas são, na maioria das vezes, fruto da atuação do carcinoma avançado da vesícula ou do tumor próprio da via biliar. 

Neoplasias que se assentam em assoalho epitelial semelhante, externam desenvoltura biológica diferente, que se pode finalizar pela mesma icterícia obstrutiva, a qual urge aliviar. 

DIAGNÓSTICO 

Outrossim, por vezes ocorre no decurso de intervenções dirigidas supostamente para lesão calculosa ou fibrótica, quando o cirurgião esmiuça defeito de enchimento surgido no estudo colangiográfico rotineiro. Busca localizá-lo com precisão e se vale da endoscopia per-operatória, complementada por biópsia somente da mucosa (99). 

Por outro lado, o ressurgimento de icterícia após cirurgia biliar, sem razão aparente ou subsequente à operação insatisfatória, pode indicar a presença de tumor alto, passado despercebido. Em ambas as oportunidades, a colangiografia completa, isto é, o cartograma hepático pleno deverá ser sempre uma obsessão, pois esconderá o diagnóstico, mesmo nas intervenções julgadas mais simples. 

Melhormente, o diagnóstico procurará antecipar-se à operação e, para sua consecução, há de ser utilizada toda a bateria de auxílio frente à icterícia obstrutiva. 

No cortejo sintomatológico deste tipo de pacientes, predomina a icterícia do tipo colestático. Crescente e total, pode preceder o diagnóstico, durante longo período. Acompanham-na, monotonamente, a colúria e acolia, bem como a anorexia, o emagrecimento e o prurido. Perto de dois terços dos enfermos exibem componente doloroso no abdome superior, de intensidade variável e localização imprecisa. 

A obstação biliar de natureza maligna domina, portanto, o quadro clínico. Quando a tumoração vesicular é incriminada pelo entrave, ela se exporá através da terceira síndrome de Meyers ou Piehler, caracterizada pela própria icterícia, principalmente (63, 79). 

Agora, se for sentida a ausência de colangite, como fato marcante da história, o pesquisador dela se servirá, para apontar as alturas das vias biliares como sede do obstáculo. 

O exame físico ressalta o estado a que são trazidos estes doentes, cujo território cutâneo encontra-se avariado pelo prurido, tamanhamente incômodo e resistente que se torna. A hepatomegalia pode estar presente, porém, a já clássica síndrome de Klatskin, somente é constatada, de forma integral, na minoria dos pacientes (49). 

Os subsídios laboratoriais são condizentes com a colestase então prevista. Não obstante, vale referir que os níveis de bilirrubina concentram-se em faixa extremamente elevada e, se for guardada relação com o patamar a que se eleva a bilirrubina, as alterações da fosfatase alcalina e da gama GT assumem ainda maior expressão. Dado a merecer cuidadosa avaliação é a queda da fração albumina, em termos absolutos. Associada à coagulopatia, insinua a presença da insuficiência hepática e favorecerá, amanhã, o desencadeamento de hemorragia, a precipitação da sepsis e a claudicação da anastomose bílio-digestiva (58). Em termos prognósticos, a pesquisa da função renal e a análise da reserva imunológica do enfermo são fundamentais. 

Havendo disponibilidade, o socorro dos quatro métodos de imagem usuais será pródigo em orientar o diagnóstico na maioria das lesões da convergência. Até dois terços dos neoplasmas vesiculares são definidos pela ultrassonografia, enquanto apenas um paciente em cada cinco dos portadores de tumores altos se beneficia deste exame. Mesmo assim, toda a investigação deve-se iniciar pela sonografia, devido a sua habilidade em acusar a dilatação intra-hepática . A tomografia computorizada é capaz de localizar a altura do obstáculo biliar, indo além, quando garimpa as eventuais metástases no interior do fígado ou em sua vizinhança. A combinação destes dois métodos alcança resolução satisfatória na maioria das lesões altas (20). 

A colangiopancreatografia retrógrada será o próximo passo a ser dado, já se achando geralmente definida a área hilar, como o centro da obstrução. Além de clarificar o limite inferior da oclusão, associa o estudo do território pancreático. Ressalte-se que, nos pacientes onde a sonografia e a TC falharam em demonstrar tumoração vesicular, a falta de opacificação do cístico pode-lhe indicar a presença. Finalmente, em certos enfermos, cujo crescimento hilar não é esclerosante, mas pediculado ou séssil, a definição obtida isoladamente por este método ultrapassa a de seus concorrentes (Fig.1) (16). 

A chave diagnóstica repousa na colangiografia percutânea por agulha de Chiba. Na maioria dos pacientes, a radiografia anterógrada trans-hepática alcança oferecer ao cirurgião informações capitais quanto à natureza da obstrução, sua exata localização, a espécie de convergência acometida e até o tipo de tumor e sua provável capacidade de invasão (6, 98, 103) (Fig.2). 

Como etapa de desdobramento deste exame puramente diagnóstico, tem sido utilizado o desenho hepático que oferece, para a drenagem biliar, então facilmente obtida. Esta estratégia tem sido criticada, embora pareça claro que o enfermo será operado debaixo de condições mais seguras, se a impregnação for previamente aliviada (58,59,102). 

Figura Nº1. Colangiopancreatografia. Obstrução incompleta da convergência. Saculações intra-hepáticas. 

Figura Nº2. Ao lado, colangiografia 

trans-hepática. Obstrução completa da 

convergência. Saculações intra-hepáticas. 

O estudo vascular contribui com outras lições, não apenas descritivas. Assim sendo, a arteriografia da hepática sugere fortemente a presença do carcinoma da vesícula, quando demonstra o envolvimento dos pequenos ramos arteriais ou o desenvolvimento de neo-formações nesta área (92). 

A trombose portal, definida pelos achados fornecidos pela portografia, pode apontar para a invasão tumoral. Finalmente, a embolização da veia porta tem sido utilizada para produzir o complexo atrofia-hipertrofia hepática, como etapa preparatória da ressecção dos tumores da convergência (58). 

Além destes quatro métodos gráficos fundamentais, o estudo contrastado ou endoscópico do aparelho digestivo superior está indicado. Especialmente, para afastar a rara complicação da hipertensão porta ou a concomitância de outras lesões situadas neste segmento, as quais, de resto, podem ser origem da moléstia neoplásica. 

A cintigrafia hepática de qualquer tipo carece de especificidade: não têm sido consistentes as imagens de metastização, eventualmente demonstradas, bem como a falta de excreção não confere segurança, quanto à etiologia do obstáculo presente. 

Na análise dos tumores da convergência, a contribuição da laparoscopia e da ressonância magnética tem sido modesta, pela falta de experiência acumulada, até o momento. 

TRATAMENTO 

II. INTERVENÇÕES 

III. RADIOTERAPIA 

IV. QUIMIOTERAPIA 

V. COMBINAÇÃO RADIO-QUIMIOTERAPIA 

I. Pré-operatório 

A conta da elevada mortalidade e acentuada morbidez,que envolvem a cirurgia nos tumores biliares altos, deve ser debitada à icterícia obstrutiva, em boa parte. 

Em relação ao dano renal, é conveniente, a princípio, demarcar conceitualmente, a síndrome hépato-renal e a insuficiência que ameaça os doentes com obstrução biliar. Na primeira, mais rara, não há alterações morfológicas importantes, mais parecendo dever-se a tropeços puramente funcionais. Não é habitual acompanhar a retenção biliar, como acontece com a insuficiência renal grave, fruto de desorganização funcional e histológica, cujo retrato fiel é a necrose tubular aguda, a qual mais comumente complica a operação para alívio da obstrução severa. 

As últimas duas décadas assistiram à exaustiva pesquisa experimental e clínica acerca da patogênese da falência renal nos portadores de icterícia obstrutiva.Ainda que algumas indagações permaneçam na sombra, é possível atualmente catalogar o desarranjo hemodinâmico sistêmico, as alterações do fluxo sanguíneo renal e a absorção desenfreada das endotoxinas,como prováveis promotores daquele dano. 

Existe, sem dúvida, propensão de o paciente ictérico desenvolver hipotensão exagerada, em relação às perdas trans-operatórias. Semelhante reação tensional pode ser devida à alteração do débito cardíaco, à falência do desempenho ventricular , à queda do volume plasmático ou à inadequação da resistência periférica. 

À luz dos conhecimentos atuais, parece que a referida resposta desproporcional à queda do volume plasmático prende-se à redução da resistência vascular periférica, frente ao desempenho ventricular e ao débito cardíaco,que se acham geralmente inalterados. Tal desvio pode ser secundário à desordem na reatividade vascular (10). 

Foi experimentalmente comprovado que, na obstrução biliar, ocorrem modificações expressivas, não só no fluxo sanguíneo renal, senão também na distribuição intra-renal deste fluxo. Contemporaneamente, reduzem-se a depuração de creatinina e a excreção do sódio urinário. O efeito vasoconstritor então demonstrado, foi creditado à ação da norepinefrina, preferentemente à do sistema renina-angiotensina (73). A atuação das catecolaminas, por seu turno, pode ser modulada por interveniência das prostaglandinas renais. Realmente, tanto a redução da filtração glomerular, quanto da excreção do sódio urinário são acompanhadas pela elevação notável da produção de prostaglandinas renais. No entanto, se o bloqueio desta produção, obtido pelo uso da indometacina, reverte a perda natrêmica, não obtém o mesmo êxito sobre a filtração glomerular. 

Assim, a exigência da pesquisa científica não foi satisfeita, ao apontar nem o complexo renina-angiotensina, nem as catecolaminas ou as prostaglandinas, como responsáveis pelo desenvolvimento da insuficiência renal na icterícia obstrutiva (72). 

A linha de investigação centrou-se, então, no papel desempenhado pela endotoxemia, na tragédia da insuficiência renal. As endotoxinas são lipopolissacarídeos da membrana celular das bactérias gram-negativas, normalmente presentes no intestino. É reconhecida sua capacidade de alterar o fluxo sanguíneo renal e de elevar a excreção urinária de prostaglandinas, devido a seus efeitos vasoconstritores. Da mesma forma, reduzem a resposta atrial frente à norepinefrina, propriedades as quais, somadas, podem contribuir para a hipotensão arterial e a insuficiência renal em pacientes ictéricos. Experimentalmente, a morte dos animais deve-se à coagulação vascular disseminada e ao depósito renal de produtos da degradação de fibrina. 

Foi proposto que a instalação da endotoxemia, nos pacientes ictéricos, estaria ligada à ausência de sais biliares no ambiente intestinal, aliada ao desfalecimento do sistema retículo-endotelial. A toxina absorvida no tubo digestivo e veiculada através da rede portal é normalmente depurada pelo fígado. Na icterícia obstrutiva, a propalada deficiência do sistema retículo-endotelial abre passagem para a inundação sistêmica cometida pela endotoxina (67). Os ensaios clínicos que procuraram avalizar esta elegante linha de pensamento foram 

Portanto, segue nebulosa e controvertida a explicação do acometimento renal na icterícia obstrutiva de vulto. O estrato a que se elevam os valores da bilirrubina e a procrastinação da desobstrução devem resumir os fatores mais importantes de agressão, os quais é fundamental combater. 

O fígado 

Nas icterícias obstrutivas de monta, a respiração celular hepática acha-se comprometida. A bilirrubina inibe a fosforilação, na mitocôndria, por obstar a síntese de ATP, o que resulta no crescimento dos níveis de ADP e AMP. Como corolário, estabelece-se a queda da produção energética hepática. Esta alteração poderia capitanear toda a gama de complicações que agravam a cirurgia para icterícia obstrutiva (77). 

Os pesquisadores orientais obtiveram encontrar paralelo entre este distúrbio tão importante e sutil e o teste de tolerância à glicose, de aplicação prática e corrente (76). E foram mais longe. Ao reconhecerem que o território hepático ocluído representa área funcionalmente inativa, tentam recuperá-la, quando desafogam as vias biliares antes da operação, de forma rotineira. Além disto, procuram expandir a massa hepática efetiva, ao promoverem a hipertrofia compensatória, através da embolização portal (58). 

Para a morbidez que circunda a obstrução biliar maligna, os desvios da produção energética hepática devem seguramente concorrer e até, quem sabe, a ela inspirar. 

O risco de infecção é visível, em razão do abalo do SRE e da depressão da imunidade celular. Embora a controvérsia tenha sido suscitada por ensaios experimentais, trabalhos clínicos atestaram, definitivamente, o nítido decréscimo na produção de interleucinas 1 e 2, em pacientes com icterícia obstrutiva maligna. Esta deficiência, que pode ser aplacada pela desobstrução pré-operatória, provém do excesso de bilirrubina e do metabolismo lipídico alterado (35, 37). 

Avaliação prognóstica 

A partir da análise dos variados estudos aqui abordados, é possível tracejar o perfil de gravidade dos enfermos, com vistas a antever as complicações e com o objetivo de contorná-las. O resumo desta pesquisa poderá ser traduzido em resultados concretos, que indicarão o perigo de tormenta pós-operatória. 

Além da faixa etária alcançada e da natureza da moléstia envolvida, a intercorrência de infecção e a depleção plasmática representam iminência de risco. A relevância da obstrução biliar e sua longevidade, bem como a insuficiência renal já estabelecida apontam para a possibilidade de falência orgânica pós-operatória. Finalmente, o estado imunológico do enfermo deve ser pesquisado e a falência hepática, pressentida, esta última, através dos valores atuais de albumina e da resposta à ingestão forçada de glicose (81, 100) (QUADRO 2). 

QUADRO 2. 

Fatores de risco na icterícia obstrutiva. 

Doença maligna. 

Idade maior que 60 anos. 

Tempo de icterícia. 

Hematócrito menor que 30. 

Leucograma maior que 10.000. 

Creatinina maior que 1.3. 

Albumina menor que 3. 

Bilirrubina maior que 10. 

Fosfatase alcalina elevada 

Curva de tolerância à glicose linear. 

Depressão do sistema imunológico. 

Embora de origem muito discutida, a presença de infecção deve ser prevenida pela esterilização colônica ou mesmo pela ingestão de bile (97). A Polimixina B, aplaudida como potente antagonista da endotoxina, revelou-se nefrotóxica, por que deve ser, aqui, proscrita. 

O volume circulante efetivo será idealmente alcançado, por meio de reposições convenientes, que incluirão fartos contingentes de albumina. 

A função renal será preservada, razão pela qual as drogas anti-inflamatórias não esteróides serão evitadas. Além disto, a dinâmica renal deverá ser mantida, com a utilização de Manitol, não só antes da intervenção, durante seu transcurso e até a estabilização do débito urinário (27). 

Por fim, a desobstrução biliar ante-operatória. Ainda que alvo de inúmeros detratores, os benefícios, que promove, colocam-na ao abrigo das acusações de agressiva e perniciosa (9,36,58,59,82) (QUADRO 3). 

QUADRO 3 

Preparo do paciente 

Evitar hiperbilirrubinemia prolongada. 

Tratar infecção conhecida, especialmente colangite. 

Corrigir anemia, defeitos de coagulação e hipoalbuminemia. 

Usar aminoglicosídeo em doses ajustadas. 

Esterilização colônica. 

Drenagem biliar pré-operatória. 

Utilizar Manitol no pré e trans-operatório. 

Evitar insuficiência pré-renal. 

Evitar hipotensão durante a cirurgia. 

Proscrever anti-inflamatórios não esteróides. 

Proscrever Polimixina B. 

DESCOMPRESSÃO RADIOLÓGICA DA OBSTRUÇÃO BILIAR MALIGNA 

A técnica, geralmente adotada para a cateterização da via biliar, aproveita o mapeamento fornecido pela radiografia, previamente desenhado com a agulha de Chiba. O trajeto é dilatado e o tubo de drenagem repousa na via biliar eleita e aquém da obstrução. Ela não se permitirá franquear, na tentativa inaugural. Contudo, 24 a 48 horas após, uma vez cessados o edema e o processo inflamatório presentes na área da obstrução, o cateter avançará através dela, demorando finalmente além da oclusão. 

O entusiasmo inicial com o procedimento foi reforçado por aqueles que lhe reconheciam valor em aplacar a icterícia, antes da operação (34,65). No entanto, estudos mais recentes, os quais analisaram população mais numerosa de pacientes, depreciaram-lhe a importância, quando lhe apontaram principalmente duas desvantagens: a infecção secundária que acarreta e a óbvia redução do calibre biliar, em razão da queda da pressão tubular que condiciona (69,82). 

Operar o enfermo com níveis plasmáticos decuplicados de bilirrubina representa irrecusável convite a toda a sorte de complicações, seguramente, por ela, patrocinadas. A reversão desta expectativa sombria parece estar ligada exatamente à desobstrução biliar pré-operatória. 

II. INTERVENÇÕES 

ANASTOMOSES BÍLIO-DIGESTIVAS INTRA-HEPÁTICAS  

RESSECÇÃO SEGMENTAR  

LOBECTOMIAS  

TRANSPLANTE 

O tratamento cirúrgico dos tumores da convergência é complexo. Inicialmente, em razão do tipo especial de enfermo em jogo, individualizado pela obstrução biliar e exposto às agressões variadas, às quais a icterícia predispõe. Em segundo lugar, o caráter caprichoso do obstáculo, cuja origem pode residir exatamente nos próprios canais biliares, em órgãos distantes, como o pâncreas e o estômago ou em sua vizinha de parede, a vesícula biliar. Mesmo estando presente o tumor de Altemeier-Klatskin, sua capacidade de invasão é diferente e imprevisível. Por fim, e como consequência, o operador deve enfeixar nas mãos a destreza suficiente para realizar extenso elenco de intervenções, que vão desde a renúncia da intubação tumoral, passam pelas finas derivações e podem chegar às ressecções hepáticas alargadas. 

INTUBAÇÃO TRANSTUMORAL. COLANGIOLOSTOMIAS. 

Ao se levantar o pano, o cirurgião se defronta, por vezes, com o cenário trágico do carcinoma da vesícula a abraçar o hilo, emparedando-o e fazendo dele o concreto duro e intransponível. Eventualidade frequente, restam-lhe apenas as manobras escapistas de abrir o atalho bílio-digestivo. E mesmo esta medida heróica pode-lhe ser vedada por barreiras metastáticas estrategicamente alojadas. Então, ele se contentará somente com drenar a bile, violando o bloqueio tumoral de baixo para cima, se possível for. 

Através do acesso coledociano, o obstáculo é vencido e a estenose crescente e sucessivamente dilatada, até permitir a colocação de tubo em Y ou T, utilizados, eventualmente, para radioterapia interna (19,56). Contudo, o inconveniente deste processo é a impossibilidade de troca, havendo obstrução. A modificação do tubo para o formato de U implica na exteriorização de ambos os braços, não só através do parênquima hepático, senão também do colédoco. Mais tarde, os dois ramos são reunidos, obtendo-se, então, drenagem biliar interna. Este refinamento, introduzido por Saypol em 1969, permite facil manipulação, em caso de infecção ou compressão (91). Terblanche, em 1973, utilizou as marcações do tubo para planejar a radioterapia pós-operatória (96). 

A forma do artefato proposto por Cameron, em 1978, implica em curso percutâneo, transhepàtico e através da tumoração. O tubo de silicone, em J, pode ser trocado com a ajuda de guia metálico, quando indicado (15). 

O desconforto, a necessidade de cuidados higiênicos e os riscos da exteriorização do condutor plástico devem ser confrontados com a facilidade de documentação e permuta que permite. A solução fornecida pelas próteses exclusivamente internas e colocadas durante a laparotomia exploratória evita as citadas desvantagens, embora exponha os pacientes a aventuras. Dudley, em 1979, descreveu a intubação do tributário biliar do segmento 3, acompanhada por recondução do tubo ao intestino, por meio de jejunostomia à Witzel (31). Mais simples é a transfixação tumoral e hepática, completada pela detenção do extremo ocluído do tubo no espaço sub-cutâneo. De acordo com Blumgart, em 1981, este procedimento afasta as ameaças da exteriorização do braço do tubo, o qual, no entanto, permanece facilmente accessível,havendo necessidade (7) (Figuras 3, 4, 5 e 6). 

com dreno um U, segundo Saypol. 

Figura Nº5. Diagrama de intubação do tributário do segmento 3, segundo Dudley. 

Figura N 7. Representação diagramática de colangiolostomias. Acessos aos tributários 

biliares dos segmentos 3, 5 e 6. 

A obstrução hilar merece a ressecção. Muitas vezes, o cirurgião não arrisca realizá-la, em virtude da extensão territorial do comprometimento dos tumores biliares ou melhor, pelo reconhecimento de metastização do tumor da vesícula, como responsáveis pelo óbice. As anastomoses bílio-digestivas intra-hepáticas representam procedimento metodizado e, embora de finalidade exclusivamente paliativa, atingem plenamente o objetivo imediato: o alívio da congestão biliar. 

Ainda que faça mais de meio século, que a literatura cirúrgica esteja povoada de material pertinente ao tema, o departamento hepático esquerdo tem merecido a preferência dos operadores para o desvio bílio-digestivo (25, 30, 55, 83, 84, 100). 

O aperfeiçoamento destas anastomoses foi oriundo de sua metodização, a qual resultou de inúmeras pesquisas anatômicas, conduzidas principalmente por Healey, Couinaud e Hjorstjo, segundo Souza (21, 38, 41, 95). 

O anatomista define e esclarece. O cirurgião herda as informações e as aplica. Ambos reunidos no sentido da cura. 

Como desdobramento do trabalho laboratorial, Longmire e Sandford, em 1947, realizam a primeira hépato-colangio-jejunostomia, ao atrair o jejuno ao canal biliar esquerdo, descoberto através de hepatectomia parcial. Seu paciente sofria de recidiva de estenose biliar (55). 

Inspirado no princípio da operação de Longmire, Sawyer aplicou a anastomose bílio-digestiva esquerda ao tratamento da obstrução maligna da convergência, em 1951 (90). 

A apreciação crítica do procedimento de Longmire, desenvolvida pela escola francesa, é baseada na amplitude da ressecção hepática exigida para a obtenção do canal biliar. Por considerá-la exagerada, Couinaud propõe a utilização do mesmo tributário do segmento 3, porém, às custas de amputações cada vez menores. Finalmente, em 1955, servindo-se destas pesquisas, Soupault realiza a derivação bílio-digestiva, sem nenhuma ressecção (22, 93, 94). 

As anastomoses que envolvem os canais biliares direitos sofrem da inconstância anatômica deste território. A busca do tributário do segmento 5, no leito da vesícula ou do canalículo do segmento 6, na extremidade do fígado representa tarefa árdua, em razão das inúmeras variações encontradas. Os acidentes embriológicos, sejam fissuras ou deslizamentos, guardam preferência pelo território hepático direito. Fica justificada a reduzida frequência da disposição anatômica considerada regular. O tipo de distribuição vascular do contigente hepático direito é ditado pela amplitude do fígado esquerdo. Estudos conduzidos por Couinaud, em 1986, concluiram que a sede da cisura principal, em relação à bifurcação porta, permite prever o tipo de distribuição dos pedículos direitos. Se o fluxo hepático esquerdo for majoritário, a cisura atalhará a veia porta direita e a morfologia do lobo direito será regular (24). 

Desta forma, as anastomoses realizadas com os canais biliares direitos somente encontram acolhida na rara atrofia do lobo esquerdo ou na discutida indicação de drenagem bilateral, para as oclusões malignas (5). 

A escolha natural deverá repousar no desvio bílio-digestivo esquerdo, conforme a padronização de Couinaud-Soupault. A concepção deste procedimento representa o delírio do anatomista transformado em realidade, por obra do cirurgião. 

O ligamento redondo é o remanescente da veia umbilical. Antes do nascimento, o fluxo placentário drena no ramo esquerdo da veia porta, a qual se agasalha, juntamente com suas parceiras arterial e biliar, dentro da placa umbilical. Assim, a dissecção realizada ao longo e à esquerda do ligamento redondo desaguará na veia porta sinistra, protegida pelo envoltório umblical. Dentro deste estojo, a via biliar esconde-se, por trás do componente portal, devido ao determinismo embriológico, que estabelece a relação guardada entre as estruturas do pedículo (9) (Fig. 8 e 9). 

É evidente que, para o universo de pacientes portadores de obstruções malignas da convergência, o tratamento jamais poderá ser padronizado. Desde logo, porque boa parte deles sofrerá basicamente dos efeitos mecânicos de metástase de tumores digestivos, especialmente aquele da vesícula biliar. Enfermos desta categoria estão destinados às soluções cirúrgicas anteriormente abordadas. Depois, ainda que se trate de doença maligna própria das vias biliares, as formas macroscópicas diversas e também seu diferente comportamento invasivo definirão a natureza da terapêutica cirúrgica. Por fim, pudessem ser ombreadas neoplasias de origem, aspecto e desempenho semelhantes, a espécie particular de enfermo acometido nortearia o procedimento a ser aplicado, individualmente. 

Desta forma, a fim de demarcar os limites da terapia resseccional, tem sido geralmente adotada a classificação de Bismuth e Corlette de 1975, para graduar a extensão dos tumores primários da convergência (5) (Fig.10). 

Para atender à exigência imposta pela radicalidade, não parece suficiente a ressecção exclusiva do tripé 

Na adaptação da técnica propugnada por Champeau, em 1967, o colédoco já terá sido seccionado e seu extremo proximal levantado, juntamente com a vesícula biliar,desalojada de seu leito. A dissecção do plano dorsal da via biliar principal desnudará obrigatoriamente a veia porta e a artéria hepática. Alcançado o nível da convergência e excluído o comprometimento vascular, a dissecção mudará de estágio. A cisura principal será aprofundada até o hilo, ao ser acompanhada a linha mediana do fígado.De forma idêntica será abordada a cisura umbilical, quando a hepatotomia margeará, à direita, o ligamento redondo, até seu espraiamento, na placa umbilical. 

A secção transversal do segmento é mais teórica que anatômica, seguindo um plano vertical que passa pelo hilo. A ultrassonografia per-operatória presta considerável auxílio nesta etapa (17). A retirada do bloco do segmento 4 expõe largamente a convergência e sua moléstia, facilitando a manipulação dos tributários setoriais ou mesmo segmentares (18, 23) (Fig. 11 e 12). 

A proposta da radicalidade pode não ser completamente satisfeita por ressecções modestas, conforme atestado pela eventual recorrência da neoplasia. Esta possibilidade deve estar presente nos tumores do tipo infiltrante ou difuso, segundo Todoroki, em 1980 (51, 75, 98, 100). Por esta premissa, nas lesões do tipo III de Bismuth, é proposta a lobectomia do departamento hepático preferencialmente ofendido, complementada pela ressecção biliar contralateral (78). 

Como alternativa agressiva, Pinson e Rossi, em 1988, propõem a radicalidade da lobectomia alargada, em doentes selecionados (80) (Fig. 13). 

RESSECÇÕES VASCULARES. 

Notável qualidade de certos tumores da convergência é a intensa reação peritubular de que se acompanham. As aderências vasculares que geralmente se apresentam, podem ser dissecadas, sem risco. Contudo, a real invasão arterial ou portal desautorizaria a ressecção, a menos que seja obtido um segmento vascular livre. A abordagem retrógrada, através da manobra de Champeau associada à exploração anterógrada, desde a base do hilo hepático, facilitam esta descoberta. Os segmentos arteriais ou portais envolvidos submetem-se à ressecção e a continuidade é restabelecida através de anastomose direta ou com o socorro de enxertia autóloga ou heteróloga. A alternativa oferecida pela recanalização e dilatação da veia umbelical, seguida de anastomose com a veia esplênica, representa elegante artifício técnico para restauração do fluxo portal. 

A extensão da hepatectomia aos vasos comprometidos pela neoplasia implica em gesto operatório de vulto. Mas traz consigo o alargamento do horizonte contemplado pela terapêutica resseccional dos tumores da convergência. Representa, sem dúvida, a penúltima oportunidade para este exemplar selecionado de pacientes, anteriormente condenados, em razão da invasão regional que exibiam (53, 74, 88) (Fig. 14). 

A invasão extensa de ambos os lobos hepáticos e a infiltração vascular bilateral profunda encerram a situação limítrofe, para a ressecção. A hepatectomia total seguida pela substituição do órgão representará a derradeira possibilidade de remoção radical da lesão. 

Os resultados iniciais da terapêutica de substituição condenaram-na, por inadequada. No entanto, a revisão atual desta postura tende a beneficiar alguns enfermos, cuja indicação deve respeitar critérios mais rígidos (78) (QUADRO 4). 

Quadro 4 

Indicações do transplante hepático. 

• Tumores irressecáveis 

• Tumores residuais 

• Tumores recorrentes 

Pré-requisitos 

• Exclusão de tumor extra-hepático 

• Ausência de infecção 

• Idade entre 55 e 60 anos 

Retirado de Pichlmayr, R. World J.Surg. 12:68, 1988 (78) 

III. RADIOTERAPIA 

A terapêutica por radiação é principalmente voltada para os tumores primários das vias biliares. Feixe amplo de técnicas radioterápicas tem sido aplicado, indo desde a radiação intra-operatória externa, passando pela radiação intra-cavitária, com utilização de agulhas de radium ou iridium, chegando até a radiação externa, através de campos rotacionais especiais, os quais reduzem a lesão hepática e obtêm elevar a dose localmente emitida. A extensão regional da tumoração e a presença de metástases hepáticas são responsabilizadas pela falência do tratamento. Por esta razão, a combinação de radiação intra-cavitária com a radioterapia externa foi testada, outra vez, com a esperança de maximizar a dose localmente liberada (12, 54). 

Metástases para o hilo. 

O resultado da terapêutica por radiação do tumor vesicular que atinge a convergência é de difícil avaliação, em face do reduzido número de pacientes assim tratados. 

São pequenas também as séries de portadores de metástases de tumores do colo, pulmão e mama submetidos a protocolos de radiação. 

O uso de radiação externa é geralmente aduzida à implantação de agulhas de iridium, sendo os pacientes previamente descomprimidos, por meio de cateter percutâneo. Alguns doentes demonstraram recuperação clínica satisfatória, debaixo deste esquema (45). 

IV. QUIMIOTERAPIA 

A utilização dos medicamentos desta natureza esbarra,aqui, em barreira peculiar. Em vista de a rota de excreção ser principalmente biliar, seus níveis sanguíneos tornam-se elevados e arriscados, especialmente, aqueles da doxorrubicina e de certos tipos de alcalóides.Mesmo assim, é reconhecidamente efetivo o uso de quimioterapia, mormente nas obstruções devidas ao linfoma e ao carcinoma pulmonar de pequenas células (46). 

V. COMBINAÇÃO DE RADIAÇÃO E QUIMIOTERAPIA. 

A soma da quimioterapia à radiação costuma ser apropriada em certo contingente de tumores gastro-intestinais. Além disto, o controle local destas tumorações pode ser ampliado quando os agentes quimioterápicos são utilizados como sensibilizadores da radiação. O resultado conseguido com a administração contínua de 5-FU, como sensibilizador da atuação da radiação, demonstrou-se notavelmente positivo (54). 

O papel destes métodos terapêuticos coadjuvantes no tratamento das obstruções biliares malignas aguarda por definição. Em virtude de sua reduzida incidência e da diversidade da extensão alcançada, no momento do diagnóstico ou da intervenção, permanecem dúvidas sobre a propriedade de estudos prospectivos sobre o tema. Paliação prolongada pode ser obtida em doentes portadores de tumorações circunscritas, privadas de metástases distantes, porém irressecáveis. 

CASUÍSTICA. 

O universo de pacientes estudados foi harmoniosamente repartido, ocorrendo ligeira prevalência do sexo feminino, em 57,89%. Ela também correspondeu à média de idade mais elevada (63 anos), que aquela alcançada pelo sexo masculino (58 anos). 

No quadro sintomatológico de todos os doentes do presente grupo, preponderou a síndrome ictérica de natureza colestática. Foi sempre crescente e absoluta, tendo-se antecipado de cinco a 300 dias, à data de internação (média de 56 dias). Como seus companheiros habituais, foram notadas a colúria e a acolia, bem como a anorexia e o emagrecimento. Mesmo não sendo exclusividade da obstrução de qualificação maligna, foi notória a presença do prurido renitente e insensível: nem os antagonistas das prostaglandinas, nem os bloqueadores H2 ou a colestiramina conseguiram aplacar-lhe a ira. 

Apenas 65% dos enfermos exibiam componente doloroso.Sua intensidade variou, como foi indeterminada sua localização no abdome superior. 

O exame físico foi dominado pela impregnação da superfície cutânea, a qual, de resto, acusava as escoriações provocadas pelo prurido incômodo. A hepatomegalia esteve presente em 25 enfermos, embora a já clássica síndrome de Klatskin somente tenha sido surpreendida, de forma completa, em apenas cinco deles. 

A bateria laboratorial consultada referendou a colestase antecipada, mas desvendou-lhe a ordem de grandeza a que se alçou. A bilirrubina variou entre os limites de 1,6 e 48mg%, concentrando-se em segmento acima dos 20mg%, em metade dos pacientes. O crescimento da fosfatase alcalina acompanhou as vultosas alterações da bilirrubina. A fração albumina desabou para os perigosos níveis inferiores a 3g, em nove enfermos. 

A ultrassonografia foi obtida em 80% dos doentes, oferecendo subsídios inespecíficos, em relação à etiologia da obstrução. Foi eficiente, isto sim, em apontar a litíase e a dilatação canalicular. 

Em duas dúzias de enfermos, foi realizada a colangiopancreatografia retrógrada ou a colangiografia com agulha de Chiba. Seja isoladamente ou em combinação, seus resultados compensaram e recomendam-lhe a aplicação, como derradeiro gesto de pesquisa. 

A drenagem biliar pré-operatória aliviadora, tão festejada como protagonista da reversão do dano hepático, não foi realizada em nenhuma oportunidade. 

Em apenas um exemplo, a radiografia vascular digestiva foi conseguida, com vistas ao planejamento da ressecção. Demonstrou distribuição arterial regular. 

A TC,RM e cintigrafia não foram utilizadas neste material, por não serem disponíveis. 

Foram operados 45 doentes. Neste material, encontram-se nove tumores próprios da convergência. No contingente de neoplasias metastáticas, a impressão do operador revelou o pâncreas, o estômago e,principalmente, a vesícula, como origem do processo blastomatoso. Em dois exemplos, não lhe foi nem mesmo facultado definir a localização primária do tumor (Quadro 5). 

Quadro 5. Distribuição dos tumores. 

TUMORES PRIMÁRIOS 9 

METASTÁTICOS. 

Vesícula 27 

Pâncreas 4 

Estômago 3 

Indeterminado 2 

. 

Quadro 6. Tipos de intervenções. 

Tumores Metastáticos Tumor primário 

Colangiolostomias 8 - 

Intubação 2 3 

Ressecção V.B. - 1 

Ressecção Seg.4 2 3 

Ressecção Seg.5+ABDIH* 1 - 

Lobectomia D. - 1 

Lobectomia Esq. - 1 

ABDIH * 23 - 

Total 36 9 

* ABDIH= Anastomose bílio-digestiva intra-hepática 

Figura Nº 16b. Ressecção do segmento 4. O bloco do segmento 
já foi retirado, estando reparados 2 tributários direitos e o esquerdo. 

Figura Nº 18b. Controle pós-operatório de procedimento de Couinaud-Soupault. 

RESULTADOS 

No entanto, a ánalise dos presentes enfermos mostrou que, em diversas oportunidades, não foi possível ao cirurgião,conseguir material para confirmação histológica. Afastados os sete doentes que já haviam sido operados por tumorações gástricas ou pancreáticas, somente em dois terços daqueles portadores de tumores de Altemeier-Klatskin e no quarto dos blastomas avançados da vesícula, tal êxito foi alcançado (Quadro 7). 

Foram realizadas 49 intervenções nestes doentes, já que houve duas reoperações ditadas por hemorragia e fístula biliar. Em um paciente, houve duas explorações sobressalentes, em virtude de infecção peritoneal. 

O estudo dos resultados pode ser levado a cabo de duas formas: segundo o tipo de operação efetuada e de acordo com a patologia encontrada. Estes resultados são subvertidos pela grave icterícia, sempre presente. 

Ainda que tenha sido imposto aos pacientes, o farto elenco de medidas profiláticas,anteriormente anunciadas,o curso pós-operatório foi geralmente pontilhado por complicações variadas. Apenas oito doentes passaram ao largo de intercorrências. Dentre as alterações mais ameaçadoras, a insuficiência renal aguda ocorreu em 16 oportunidades, os fenômenos hemorrágicos, em 6 doentes e a insuficiência respiratória, por seis vezes. A sepsis abdominal e a fístula anastomótica instalaram-se em quatro enfermos, obrigando a novas explorações cirúrgicas (Quadro 8). 

No grupo das colangiolostomias, a mortalidade operatória elevou-se a 60%. Afastados dois pacientes, cuja sobrevida excepcional atingiu os sete e treze meses, o restante faleceu dentro do segundo mês pós-operatório. Todos eram escravos de tumores hilares metastáticos tão avançados que lhes derrotaram o estado clínico.Para contorná-los, somente esta medida heróica teve lugar. 

Dentro do pequeno lote que teve sua tumoração transfixada, contam-se três blastomas próprios da convergência, dos quais dois enfermos sobreviveram por três e nove meses. Os restantes não conseguiram, o que eleva a mortalidade a 60%. Aqui também tratava-se de tumores com extensão regional importante, em doentes gravemente comprometidos. 

De um portador de tumor da convergência, foi apenas ressecada a via biliar. Esta mulher, de 80 anos não obteve sobreviver. 

Outro reduzido grupo de pacientes portava neoplasias que se permitiram a ressecção, estendida ao segmento 4. Dentre estes, três demonstraram-se portadores de tumor de Altemeier-Klatskin, tendo-se perdido um deles. Dos outros dois doentes, encontra-se um sobrevivente, atualmente no quinto mês pós-operatório e outro que faleceu nove meses após a cirurgia. Os demais dois enfermos são considerados mortes operatórias. 

A terapia radical dos tumores da convergência foi aplicada aos dois pacientes que se submeteram à lobectomia. O primeiro já tinha sido operado em duas instâncias, por doença congênita, que subvencionou o surgimento de abscesso hepático. Esta coleção era mantida por degeneração assestada na confluência. Faleceu imediatamente após a intervenção.O outro enfermo sobreviveu à lobectomia esquerda, durante nove meses, sucumbindo às complicações que advieram do uso de quimioterapia. 

A mais numerosa parcela de doentes recebeu a derivação bílio-digestiva. Seja à direita, mais raramente, com o auxílio da ressecção de parte do segmento 5, seja à esquerda, preferentemente, através da metodização de Couinaud-Soupault. A letalidade orçou em torno de 40%, ocorrendo dez óbitos em 24 enfermos. Excluído um paciente vivo e anictérico, ao cabo de 12 meses, a sobrevida média aproximou-se dos cinco meses. Este grupo encerra exclusivamente portadores de neoplasias metastáticas (Quadros 9 e 10). Figuras 15 a 18. 

Tumor da vesícula Adenocarcinoma (7) 

Tumor v. biliares Colangiocarcinoma esclerosante (6) 

Quadro 8. Complicações pós-operatórias graves. 

Insuficiência renal aguda 16 

Hemorragia 6 

Insuficiência respiratória 6 

Sepsis 3 

Fístula anastomótica de alto débito 1 

Quadro 9. Mortalidade operatória 

Colangiolostomias 6/8 60% 

Intubação trans-tumoral 3/5 (3) 60% 

Ressecção da via biliar 1/1 (1) 100% 

Ressecção do segmento 4 3/5 (3) 60% 

Lobectomia 1/2 (2) 50% 

ABDIH 10/24 40% 

Obs: entre parêntesis, o montante de tumores próprios das vias biliares 

QUADRO 10. Causas de óbito 

IRA¹ HEM² IRA³ SEPSE 

Colangiolostomias 3 2 1 - 

Intubação 2 1 - - 

Ressecção V. B. - - - 1 

Ressecção Seg. 4 2 - 2 - 

Lobectomia - - - 1 

ABDIH 5 2 3 1 

1 Insuficiência renal aguda 

2 Hemorragia 

3 Insuficiência respiratória aguda 

DISCUSSÃO 

O carcinoma da via biliar secundária, de conduta tímida, enquanto acanhado na parede do órgão, muda de comportamento, quando ultrapassa a barreira sub-serosa (71). Ao cair na estrada linfática, pode pegar a mão direita e descer pelos nódulos coledocianos e pancreático-duodenais. Se dobra à esquerda, atinge com facilidade o hilo. Com frequência, escolhe os atalhos diretos e alcança os segmentos 4 e 5. Mas já se perdeu e se não consegue controlar. Esta a razão dos insucessos das intervenções conservadoras que sonham com dominar este mal(33, 68 ). Surpreendê-lo, ainda em sua idade precoce, deve ser o objetivo sempre em mente(87). 

Embora guarde fortes laços de identidade com o tumor da vesícula, o blastoma das vias biliares é diferente, no conceito do operador. Seu crescimento é considerado mais lento, conquanto seja possível que esta avaliação prenda-se a sua localização estratégica, o que favorece a que anuncie sua chegada mais cedo, sinalizada pela icterícia. 

O concurso dos quatro métodos de imagem usuais permite a confirmação diagnóstica, na maioria dos pacientes. A pesquisa deve iniciar-se pela combinação de US e TC e será arrematada com a colangiografia percutânea, de alta capacidade resolutiva, ao fornecer definitivos subsídios (54). 

A efetividade do tratamento depende do tipo de enfermo em pauta e da natureza da neoplasia em jogo, é bem verdade. No entanto, o que de mais perto ameaça o doente e desmoraliza a terapêutica é o risco a que a icterícia expõe. Ainda nas moléstias distantes, cuja repercussão obstaculiza a convergência, será a icterícia, o maior entrave ao sucesso do tratamento. Assim, até mesmo agredir o linfoma ou os carcinomas pulmonares por meio da quimioterapia será perigoso, em vigência de retenção absoluta. 

Então, o tipo de paciente aqui abordado deverá ser submetido a laborioso exercício clínico, antes da intervenção, a fim de serem evitadas as mazelas multidisciplinares, às quais se poderá curvar. Estas complicações, primacialmente para o lado renal e hepático, quase independem do portador e seu blastoma. Antes, parece serem filiadas ao represamento da bile e seus consequentes fenômenos. Portanto, há de se considerar natural a desobstrução pré-operatória. 

A drenagem biliar obtida através de prótese, colocada por meio da endoscopia, é método elegante e isento de riscos imediatos, para lesões baixas. Os mesmos resultados não foram reproduzidos nas obstruções da convergência, onde claudicou a eficiência da técnica (44, 52). A elevada concentração de complicações tardias precipitou mesmo a condenação do uso de endopróteses, nas oclusões altas (62). 

Não sendo possível abrir as comportas, que se desafogue a congestão biliar, ainda que no sentido inverso da corrente. Sua indicação, que surgira como formal, passou a receber reparos (59, 82). Contudo, o aprofundamento da pesquisa sobre o distúrbio metabólico, causado pela icterícia, aparou estas arestas. Mais ainda. A reversão dos resultados conseguidos, mesmo em ressecções alargadas, respeitando a desobstrução prévia como fundamental premissa, atesta-lhe a proficiência (101). O procedimento, então, ocupará lugar privilegiado no elenco de medidas ante-operatórias por diversas razões. A drenagem pode ser realizada, debaixo de risco mínimo. Depois, a icterícia se abaterá, desanuviando o horizonte pós-operatório, para o que também concorrerá o controle efetivo da infecção, então possível. Finalmente, a acusação baseada no necessário prolongamento da hospitalização se esvazia, frente à segurança conferida, ainda que para os gestos operatórios mais complexos. 

Se tiver sido acolhida como precedente, a argumentação favorável à intubação biliar percutânea de participação preparatória e aliviadora, o mesmo não ocorrerá se lhe for emprestado papel terapêutico e definitivo. A discussão sobre a matéria da concorrência entre descompressão percutânea e intervenção cirúrgica, para o tratamento das lesões da convergência, deve ser fragmentada. Do contrário, existe o perigo de se debaterem assuntos diferentes, debaixo da mesma ótica. 

Para os tumores dos canais biliares, outro não deverá ser o futuro, senão a cirurgia redentora. Operar é preciso. Para analisar, avaliar, demarcar, ressecar ou derivar. Mas, operar. Senão, pode ser perdida excelente 

Em torno dos tumores que desandam a remeter metástases ao hilo, os quais resumem a maioria, ainda se permitem a discórdia, a controvérsia e a polêmica. Mas a cirurgia, mesmo aqui, reserva-se a primazia. A derivação é ato metodizado e,sendo precedida por rápido lapso de drenagem percutânea, reveste-se da segurança exigida. Atenderá plenamente a seus modestos desígnios,quando , pelo menos, fizer que cesse a tortura do prurido (8, 60). 

Agora, em virtude da precariedade do estado clínico a que são levados alguns pacientes, cujas avarias metabólicas, nem mesmo a desobstrução consegue contornar, a agressão cirúrgica pode ser fatal. Para eles, que hão de ser cada vez mais raros, a única solução honrosa será a perenidade do tubo. E, para o cirugião que deles trata, a solitária saída residirá no ensarilhamento das armas (2). Estes ensinamentos,foi doloroso incorporar, ao longo da análise do presente material. Dos oito enfermos,portadores de bloqueios hilares metastáticos tão desenvolvidos que somente admitiram drenagem biliar externa, poucos sobreviveram. Muito elevada a icterícia, muito devastada a economia, muito enraizada a tumoração. Somente foi possível violar-lhes a via biliar intra-hepática, de forma desregrada ou metodizada, através do acesso ao segmento três. 

No contigente de neoplasias que ocluem a convêrgencia biliar, preponderam os tumores secundários - já foi lembrado. Sendo descabida a ablação, resta o desvio bílio-digestivo, o qual, embora estabelecido e regrado, espera apenas pelo reconhecimento de seu valor paliativo. 

A mortalidade inerente à derivação, quando aplicada a estes tumores, é elevada. Para Bertrand e Ribet, 50% (4, 86); segundo Hepp, 14,2% (39); Huguet, 8% (43); Ragins, 27% (85). De acordo com Salomão, 30% (89) e Souza, 40% (95). No mesmo lote de enfermos, que serviram de base para o presente trabalho,não houve decréscimo da letalidade, no decurso dos últimos dez anos. Estacionou em torno dos 40%. 

Convém ressaltar, porém, a qualidade do terreno no qual estas anastomoses são efetuadas: pacientes geralmentes idosos, em precário estado clínico e profundamente ictéricos. Depois, para explicar ainda a amplitude dos insucessos, a falta de seleção dos doentes. Realmente, foram, de hábito, violentadas as contra-indicações referidas por Longmire e Couinaud (22, 56). Desta forma, as alterações hepáticas, o envolvimento da convergência, a idade do paciente ou da icterícia e a necessidade de ressecção atípica não obstaram a realização da anastomose. Mais importante. Nenhum enfermo teve aliviada sua retenção, antes da cirurgia - procedimento, hoje, obrigatório. A meta perseguida foi aliviar a icterícia e o prurido, conferindo dignidade à curta sobrevivência. 

Em termos de sobrevida, igualmente pobres, posto que variados, são os resultados à mão. Para Den Besten, dois meses (28); Couinaud, cinco meses (22); Hepp, 11 meses (40). Segundo Salomão, 3,7 meses (89) e Souza, tres meses (95). Na mesma população de doentes, em cuja análise se centrou o presente trabalho, a sobrevida média não se elevou, no transcorrer da última década. Permaneceu navegando em volta dos 5 meses. 

Outra vez, os parâmetros que refreiam a sobrevida são de duas espécies. O tipo de paciente, a natureza da patologia e seu estado clínico, cuja gravidade não tem sido revertida pela drenagem prévia. De outro lado, a abstinência de seleção dos candidatos à anastomose. Parece importante notar que, no referido material, não foi catalogado sequer um exemplo de laparotomia simples. 

Se apreciadas apenas debaixo da fria visão estatística, a mortalidade de 40% e a modesta sobrevida vizinha das 20 semanas podem ser reputadas como decepcionantes. E até a legitimitade destas anastomoses posta em cheque. Possivelmente,a maior intimidade com as alterações metabólicas presentes e, especialmente, a prática rotineira da desobstrução pré-operatória hão de suavizar a rudeza destes números. Por enquanto, devem encorajar o cirurgião a utilizá-las , não só o conforto dos enfermos tornados anictéricos, mas até a ilusão de cura que lhe é permitido oferecer. 

Para os verdadeiros tumores da convergência, na ressecção reside a melhor terapêutica. No entanto, é importante cumprir duas etapas precedentes. A primeira delas prende-se ã elucidação diagnóstica. As imagens estudadas por meio dos mais variados metódos apenas robustecem a impressão recolhida, a partir do repertório de informações clínicas, já obtidas. Mas não alcançam a definição da presença do tumor. Exemplo comumente encontrado reside na dificuldade de exclusão do tipo habitual de colangite esclerosante primária, diante da visão do colangiocarcinoma , em sua forma difusa. Semelhantemente, afastar a rara colangite esclerosante primária singularmente assestada no hilo, diante da estenose da confluência, também envolve exercício laborioso (50). 

Assim, a citologia por aspiração tenta contornar esta dificuldade, ao analisar o material colhido pela agulha, guiada pela ultrassonografia ou orientada pela colangiografia (26). 

Às custas da precocidade do diagnóstico, do preparo mais efetivo dos enfermos, do alargamento das excisões e da experiência acumulada, melhores resultados foram obtidos. Como consequência, caiu pela metade a mortalidade operatória e se duplicou o tempo de sobrevida média (11). 

Quatro tipos de procedimentos resseccionais são geralmente adotados. A ablação local das vias biliares e do segmento 4, a resseccão da convergência e do lobo esquerdo do fígado, a lobectomia direita alargada ao segmento 4 e a hepatectomia total, seguida de substituição do órgão. 

Segundo Boerma, a consulta às séries atuais mais relevantes indica que, em relação às excisões locais, as ressecções hepáticas elevam a sobrevida (de 7 para 17%), evidentemente ao preço de mortalidade também dobrada (de 8 para 15%) (10). 

O crescimento intra-ductal e peri-tubular destes tumores é notável. Quando progridem, a ponto de sustarem a corrente biliar e provocarem icterícia, já invadiram silenciosamente estruturas vizinhas, como o parênquima hepático e as redes vascular e linfática. Devem ser considerados afecções regionais e não locais.Então, a radicalidade impõe a extensão da ressecção, tanto no sentido do fígado, quanto dos segmentos vasculares do ligamento hépato-duodenal (10). 

Os grupos de doentes, aos quais são aplicadas estas alternativas radicais, não são comparáveis entre si, nem com os enfermos do presente material. Os nove pacientes, aqui abordados, não preencheram as exigências nem da precocidade do diagnóstico, nem do alívio percutâneo pré-operatório ou da seleção da indicação, em face dos consequentes riscos. Além disto, não se reservam expressividade estatística. Portanto, não foi ainda possível incorporar experiência.- 

Fica assim explicada a mortalidade de 37% e a sobrevida média de 7,4 meses.Contudo, permanece justificada a atitude agressiva do cirugião frente ao verdadeiro tumor da convergência. A qualidade de vida obtida compensa a ameaça que a amplitude da ressecção envolve. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

2. O diagnóstico deve ser suspeitado na presença de icterícia obstrutiva de vulto. Seja nos enfermos reconhecidamente litiásicos ou naqueles onde a cirurgia, realizada na área biliar, não obteve o êxito esperado. A descoberta do tumor da convergência pode ser acontecimento fortuito, durante a analise rotineira da radiografia biliar trans-operatória. Geralmente, porém, este é um acidente precipitado pelo estudo da icterícia peri-operatória. Aquela que antecede o ato cirúrgico, que por ele não é aliviada ou que recorre, teimosa, depois dele. 

3. O mais resolutivo método diagnóstico é a colangiografia por Chiba, pela riqueza de informações que fornece 

4. Os riscos que se antecipam na cirurgia exploratória devem ser avaliados e convenientemente contornados pela aplicação de extenso elenco de medidads, onde sobressai a descompressão radiológica pré-operatória. 

5. O estadiamento, com o ventre fechado, é difícil. A laparotomia é mandatória,para definição e avaliação 

6. Embora pagando o ônus da alta mortalidade, as derivações prosseguem indicadas nas lesões metastáticas. Descomprimir, antes, é fundamental. 

7. Para as lesões genuinamente da convergência, ressecar é o mandamento primeiro. Ainda que implique em mortalidade respeitável,que acompanha o sacrifício extenso do parênquima e das estruturas vasculares envolvidas. 

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