復健專欄 復健專家 游敏媛復健師撰文
燒燙傷病患的復健治療(II)
長庚紀念醫院高雄職能治療游敏媛復健師
依燒燙傷病人的生理狀況和需求來設計復健治療計畫，一個合適的復健治療計畫必須建立清楚、合理和彈性的治療目標，來符合病人的需要，同時也要具有創造力來提昇病人就醫的動機。
復健治療活動的目標放在
1.消除水腫
2.維持關節活動度
3.預防呼吸併發症
治療應放在肢體擺位、被動關節活動運動和協助性主動關節
活動運動來維持關節的活動度。例如握拳，來減輕水腫。 在復健時期：
當傷口痊癒後，接著是肥厚疤痕的增生，復健治療活動的目標放在
1.增加關節活動度
2.預防或矯正關節的變形
3.肌力訓練
4.最大功能性活動 復健治療的四個原則
姿勢的擺放 在臥床或休息時，肢體應擺放在抗攣縮的位置(如表一)，以避免關節的攣縮。
副木的使用
運動的執行
牽張運動 在病人可以忍受的範圍內，由治療師提供溫和的被動/主動關節活動運動，建議每小時可做10~15次。
協調性運動
日常生活功能活動
行走訓練
疤痕的控制與壓力治療
燒傷病人的復健治療(I) 長庚紀念醫院高雄職能治療組長 張瑞昆
壹、前言 燒傷病患的最大後遺症是疤塊的增生、關節的攣縮與變形。這不僅造成外觀的損毀， 更致使肢體功能與活動的喪失。事實上，只要早期設立復健計劃，並確實執行復健工作，則可 有效地減少這些後遺症的發生。因此，灼傷的復健，應該從病患住院治療的第一天開始，以建 立灼傷病患對復健的正確觀念，早期執行復健計劃，並持之以恆，灼傷病患才能在傷口痊癒後 ，早能保有肢體的功能及外觀。這不僅使病患受益，減少日後的重建整形，對整體醫療與社會 支付，無庸是一大節撙。
貳、急性期(住院期間)的復健計劃 - PSE原則 一、灼傷部位的姿勢擺放(Positioning) 由於燒傷傷口疼痛難忍，病患常將肢體捲縮在屈曲、內收姿勢，以求得稍舒緩疼痛的 姿勢。但要切記”最舒服的姿勢，就是將來攣縮的姿勢。”這句燒傷的警語。為了避免關節攣 縮的產生及減低水腫，在臥床或休息時間，肢體的擺放應在能對抗攣縮以及促進血液回流的位 置。一般而言，都擺在伸直、外展、抬高的姿勢，這可利用枕頭、海綿墊、懸吊帶、調整床墊 ..等方式，來維持正確的姿勢。 各燒傷部位建議的姿勢擺放見表一：
表一、燒傷病患的姿勢擺放
部 位 正 確 的 姿 勢 擺 放 頸 部 後仰伸直(不宜睡枕頭) 腋 下 外展90度，外旋 手 肘 伸直 手 部 腕關節伸直35度，掌指關節屈曲70-90度 指關節伸直，大姆指外展伸直 髖 部 伸直，外展15-30度 (會陰、鼠蹊部) 膝 部 伸直 足 踝 90度平直(預防垂足)
二、副木的使用(Splinting) 副木是一種藉低溫加熱，即可成型的肢體塑膠支架。它可將肢體固定在功能 位置，以 達到預防或矯正攣縮的功能。在急性期，對於二、三度燒傷的病患，傷口又在關節附近，使用副 木可協助一般擺姿之不足、植皮後之保護固定、以及早期攣縮之矯正，皆有其必要性。由於病患 每日水腫狀況或敷料常有增減，應隨時檢測副木之合適與否，並加以修改。各燒傷部位建議的副 木使用見表二：
表二、燒傷病患的副木使用
部 位 建 議 的 副 木 頸 部 Neck extension splint 腋 下 Air-plane splint ( keep shoulder abduction>90 ) 手 肘 Elbow extension splint 手 部 Hand functional splint 膝 部 Knee extension splint 足 踝 Short leg splint ( keep ankle dorsiflexion) 口 鼻 Expansion splint
三、運動的執行(Exercise) 運動不僅可維持關節的活動度，避免攣縮發生，更可促進血液循環，減低水腫，增進造血 功能使病患能保持體能狀況，增強病患痊癒的能力。運動的方式則有以下幾類： (1) 主動的運動：對於意識清楚的病患，應鼓勵做主動的關節運動、下床行 走、以及獨立完成日 常生活活動。如此不僅可達到真正的肌肉收縮，避免攣縮，更可建立病人對治療的信心。(表三) (2) 主動輔助運動：對於疼痛忍受力較低者，或關節活動有部份限制者，可利用病人儘力主動運動 時加以輔助運動，以達到完全的關節活動。 (3) 被動的運動：對於意識不清，或較不能合作的病患，可採取被動的運動，以維持其關節的活動 度。 但必須小心執行，避免造成施行中之拒抗，反而引起病患之痛苦與畏懼。
表三、燒傷部位的運動方式
部 位 運 動 方 式 臉 部 皺眉、眨眼、啾鼻、兜嘴、張口、鼓頰 頸 部 前屈、後仰、側傾、旋轉 肩 部 上舉、外展、外轉、聳肩 胸 部 廓胸深呼吸、頂胸後仰 背 部 抱胸、彎背、側彎、轉體 手 肘 伸直、彎屈、旋外 手 部 腕關節上翹、下屈、左右側偏、旋轉 手指關節伸直、握拳、大姆指觸碰各指尖 手指虎口外張 髖臀部 伸直、頂腹後仰、外展、扭臀、蹲馬步 膝 部 伸直、彎屈。蹲站、交替馬步 足 踝 上翹、旋轉、踮腳尖、蹲坐、交替馬步
參、恢復期(出院後)的復健計劃 - PSEP原則 當傷口痊癒出院後，並不意謂燒燙傷的治療已經結束。接著面臨的則是長旅間肥大疤塊的增生，它 不僅留下了一輩子外觀容貌的烙痕外，更會造成關節的攣縮與變形，更會導致肢體功能的喪失，造成 日常生活的不便與依賴。因此，對於燒燙傷部位不論將出現攣縮或已出現攣縮變形，都必須加以預防 與矯正。因此這時期復健的重點，在於控制肥大疤塊的增生與預防與矯正關節攣縮或變形，常運用的 復健治療方式如下： (1) 姿勢的擺放(Positioning)：為了避免關節攣縮的產生，在臥床或休息時間，肢體的擺放應在能對抗攣 縮的位置。一般而言，都擺在伸直、外展、及功能性位置，其原則與急性期擺姿相同。 (2) 低溫塑膠副木的使用(Splinting)：此時期之副木功能除了協助維持姿勢外、預防攣縮外，更重要的目 的在於矯正變形，因此動態性副木常在此時期使用。此外副木的穿戴可對燒傷疤塊施與壓力，減少疤 痕過度增生。 (3) 復健運動的執行(Exercise)：此時期除了承續急性期之運動執行外，對攣縮關節或組織則需要加以被 動拉折及牽張。此外，亦可適時的賦予阻力性運動，以增強其肌力，並增進主動關節的活動度。 (4) 壓力治療(Pressure) － 預防肥大疤塊的增生。通常疤塊的增生約持 續一年，甚至更久的時間，才會趨於穩定。在這段增生期間，若能有 效的控制疤塊的生長，則可減除日後重建手術的苦痛。目前咸認為最 安全及最有效的方法稱之為”壓力治療”，所謂壓力治療係指利用各 種可提供壓力的材料（如彈性壓力衣、束套、矽膠墊、塑膠面具等）， 加壓於痊癒的傷口處，以抑制肥大疤塊的增生。一般而言，燒傷傷口 痊癒後，應立即穿戴彈性壓力衣，理想壓力為25mmHg。病患應每天 24小時穿戴（沐浴、清潔或塗抹潤滑油時除外），並持續一年以上， 確定疤塊成熟不再增生為止。通常燒傷疤痕的控制以定製的彈性壓力 衣治療為主。彈性衣對於身體的圓突部位能提供很好的壓力，但是對 於身體有凹陷的部位，則彈性衣則是像在窪地搭帳棚一樣，跨越在疤 痕上方，毫無壓力可言，甚至周圍壓力過大，使得凹陷部位形成皺褶。 此外在眼､鼻､口､耳等處，因彈性衣需留該部位的開口，卻造成開 口附近壓力的喪失。在1979年，Rivers等人報導了利用透明塑膠面 罩來治療臉部疤痕，這種透明面罩利用病人的臉部石膏模來成型，它 提供臉部全接觸的壓力，使得病人或復健人員可以清楚地看到壓力的 效果，並偵測面罩的服貼性。製作透明壓力面罩大約需經過取負模、 灌鑄正模、修整正模、加熱成型及鑽孔裁修等步驟。各個步驟能否精 確掌握，則是攸關成品能否完全貼服病患臉部，達到預期之效果。在 醫院體系內發展透明面具之製作，對提供病患臉部早期疤痕的控制， 以及復建之長期配合追蹤，應是較理想的方式。
肆、社會回歸之復健 本人曾於82年執行衛生署研究計畫，從事燒燙傷復健現況之調查，共抽樣調查了149 位燒燙傷病患。 由結果發現：燒燙傷後轉業者有30.3％，無法工作者有16.7％，而真正能回到原來工作者，僅達21.2％；而 受傷後影響到繼續求學者（休學）亦有13.0％。Bowden(1983)亦曾調查了206位燒傷病患，發現主要影響返 回工作的因素是燒傷的嚴重程度，但燒傷的部位、社會地位等等，也是可能的變數。Tucker和Fleet 也曾指 出：大多數燒傷病患傷口痊癒後，在身體上多少會留下疤痕及活動障礙，在心理上也會因而對自我形象產 生恐懼、厭惡、與羞愧，以致於喪失自尊，造成人際關係與生活適應的困難。因此協助燒燙傷病患早日回 歸社會，過正常人的生活，則是燒燙傷復健的最終目的。燒燙傷病患能否順利回歸社會通常必須面臨以下 問題並加以克服： 一、個人、家庭、社會之心理調適 燒傷的夢魘如何平復？家人是否過度的關愛？燒傷疤痕是否影響病患面對社會的自信心？退縮的心理、 過度的保護等等都會影響踏出社會的第一步。 二、肢體功能的重建 嚴重燒燙傷常需要一再地開刀與重建，卻常無法完全挽回原來的功能。藉由輔助器具的設計或代償性的 功能訓練，可以讓原本依賴性高的被照顧式生活，逐漸進展到獨立的生產式生活。 三、社會接納與角色之安置 學校或社會應該用關懷的心、平常的態度來接納他們，使他們能正常地發展與學習。對功能殘障者，協 助安置卻無需完全資助；扶他們站起來，也要鼓勵他們走得更有自信、更有尊嚴。
伍、結語 燒燙傷意外事件的發生，對傷者而言，並非只是受傷期間，生理所承受的皮肉之苦痛而己。傷口 痊癒出院後，面臨的肥大疤塊增生，外表容貌的毀損以及關節的攣縮與變形等，常導致傷者生活及功能的 障礙。此外，心理受創的陰影常揮之不去，加上一般大眾不全然能適時地引導或接受他們回歸正常的生活 ，因而導致了不少傷者社會生活的退縮現象。因此對燒燙傷病患的完整復健計劃，應包括了住院期及出院 以後肢體功能之復健及心理復健，而最終的目的，則是要幫助燒燙傷病患能儘早地回復到先前的正常生活 。 我有問題
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