Apendicite

     A apendicite aguda é considerada como uma consequência da obstrução da luz intestinal,
com inflamação do apêndice.  No caso de apendicite gangrenosa e com perforação, há um risco maior
de complicações pós-operatórias.
   Nós também cremos que o trauma abdominal possa ser uma das causas da apendicite aguda; aliás,
torna-se bastante importante pensar a respeito ao se procurar fazer um 
diagnóstico.  
O uso de testes laboratoriais, Rx, ultrassom, nos auxilia bastante, mas o mais importante sempre será
a observação, o acompanhamento criterioso destes pacientes  pelo mesmo médico.  A mudança de avaliação
médica como pode ocorrer em sistemas de plantão hospitalar pode dificultar o diagnóstico, atrasando o
reconhecimento da doença, e facilitando o aparecimento de complicações. 

   1. Paciente militar, 37 anos de idade, com uma história crônica de úlcera péptica.
   2. 23/12/96 - iniciou-se dor em região epigástrica, contínua, logo após refeição; sem episódios de vômitos; 
sem febre.  A dor só cessou após o uso de ranitidina.
   3. Após algumas horas a dor retornou, mais intensa, com irradiação para flanco inferior direito; 
de modo contínuo, e sem febre.  Ele foi medicado com anti-inflamatórios 3 vezes ao dia, e liberado para casa.
   4. Após dois dias a dor se intensificou em flanco inferior direito, e ele foi internado em um hospital,
onde recebeu antibióticos e anti-inflamatórios (sic); ficou internado por 3 dias.
   5. A dor retornou após 24 horas, junto com diarréia e anorexia; sem dores em epigastro.  Foi
realizada ultrassonografia, que detectou líquido na região pélvica, retrovesical.  Mas, novamente ele
recebeu apenas antibióticos e medicamentos contra a diarréia (sic) e foi liberado pra sua residência.
   6. Ele permaneceu relativamente bem por 24 horas, quando uma intensa dor invadiu a região epigástrica; 
novamente ele foi admitido em outro hospital onde permaneceu por 2 dias; foi realizado Rx do abdome, que
não mostrou sinais de úlcera perfurada ou indicações de apendicite (sic).  Rx do tórax também estava normal (sic).
   7. Após 24 horas iniciou dor moderada em todo o abdome, associada com anorexia e náuseas; sem febre;
e o paciente já tinha perdido 4 kg desde o início do quadro.  Ele foi submetido a uma endoscopia, e o colega
médico me telefonou e informou-me sobre o paciente.  Ele sugeriu que pudesse ser um caso de úlcera 
perfurada ou de apendicite, porém de difícil diagnóstico.  Eu lhe solicitei que realizasse de imediato
um novo ultrassom do abdome, bem como um Rx do abdome e do tórax, e um hemograma completo.
   8. Rx do abdome: sem sinais evidentes de apendicite ou úlcera perfurada;
      Rx do tórax:consolidação na base do pulmão direito;
      Ultrassom do abdome:líquido na região pélvica, retrovesical.
      A decisão foi tomada: "cirurgia".
Médicos: Imar Crisógno Fernandes
            João Godinho Filho
   1. Ao paciente foi dada ceftriaxona, 1,0 g IV + gentamicina 80 mg IM no momento da anestesia; 
antisepsia com povidine; tricotomia imediatamente antes da incisão (por mim); laparotomia;
   2. Havia grande quantidade de pus na cavidade, aproximadamente um litro e meio, que estava organizado
em 7 regiões diferentes, sendo as duas coleções maiores na região      retrovesical e entre o fígado e o
diafragma; também, o apêndice estava rompido e necrosado, com pus e fezes localmente protegidos
pelo íleo e cólon;
   3. O estômago estava perfurado no antro, com pus em volta, e sendo protegido pelo cólon e duodeno;
   4. Nós lavamos bastante toda a cavidade, com soro fisiológico aquecido.  Foi difícil liberar as  aderências,
causando algumas vezes lesões superficiais nas paredes intestinais;
   5. Apendicectomia foi realizada. Também, as bordas da úlcera no estômago foram excisadas e feita sutura.
Drenagem com 4 drenos, nas regiões retrovesical, acima do fígado, junto à sutura no estômago, 
e no local da apendicectomia;
          Follow-up:
      Primeiro dia: ceftriaxona 1,0 g IV lhe foi dado imediatamente após a cirurgia, bem como gentamicina
80 mg IM 8/8 h; curativos foram feitos por mim mesmo (dois); o paciente esteve bem, e dor leve/moderada
estava presente no abdome inferior.  Ele caminhou por alguns minutos 6 horas após a cirurgia;
      Segundo e terceiro dias: no final do segundo dia ele evacuou; fezes de aspecto normal;
urina normal.  Dor leve/moderada, esporádica, em abdome inferior; secreção estava presente nos
curativos, mas não havia pus. Eu introduzi alimento líquido no segundo dia, e ele o aceitou bem;
      Quarto e quinto dias: urina e fezes normais.  Ele era um paciente muito colaborativo, e
compreendeu bem a importância de caminhar várias vezes ao dia; alimento mais concentrado foi introduzido
no quarto dia, junto com frutas.  Curativos duas vezes ao dia, com pus desde o quarto dia; 
estava presente no dreno mais inferior, porém em pequena quantidade.
      Eu introduzi povidine por este dreno, lavando o local;
      Sexto dia: alta hospitalar; estava bem, mas com pus no mesmo dreno;
      Oitavo dia: ele estava se alimentando bem; fezes e urina normais; abdome relativamente indolor, mas
a secreção purulenta permanecia pelo mesmo dreno.  Ele mantinha ceftriaxona e gentamicina.
      Décimo dia: a partir daí o paciente passou a usar apenas  ciprofloxacina 500 mg duas vezes ao
dia, via oral.  Abdome indolor, mas com pequena quantidade de secreção purulenta nos drenos médio e inferior;
      Décimo segundo dia: desde a última noite, na incisão principal surgiu secreção purulenta em
dois pontos diferentes; também aí foi feita lavagem com povidine.  Solicitei ultrassonografia para controle,
e não foram observadas coleções.  Clinicamente o paciente estava ótimo;
      Décimo quarto dia: apenas na incisão ainda havia pus, e então retiramos todos os drenos;
a partir daí ele retornou para curativo diário comigo.  Mantivemos o antibiótico até o 16º dia;
      Vigésimo primeiro dia: ainda havia mínima quantidade de secreção amarelada na região inferior
da incisão; dor existia nesta localização, e solicitamos novo ultrassom.  Uma coleção de 10 cm3
estava presente na região retrovesical.  Introduzimos um anti-inflamatório a cada 8 horas;
      Vigésimo terceiro dia: sem dores e sem secreção.  Ele se sentia clinicamente bem;
      Trigésimo quarto dia: novamente dor leve/moderada em região pélvica; o abdome estava flácido.
Sem alterações intestinais e urinárias.  Um novo ultrassom foi realizado: sem mudanças na coleção.  
Mantive o anti-inflamatório;
      Quadragésimo oitavo dia: absolutamente sem quaisquer queixas.  Um novo ultrassom para controle
mostrou uma coleção de 5 cm3 na mesma localidade.
     Este foi realmente um caso difícil, que tivemos a felicidade de evoluir bem, graças a Deus que nos
permitiu uma boa relação médico-paciente, e o seguimento rigoroso por nós.
  Graças a Deus que é um caso raro, ou não haveria médicos dispostos a se
tornarem cirurgiões.

     A fé exige conhecimento progressivo, contínuo, de Deus.  Só cremos em quem conhecemos, e só podemos
conhecer a Deus se vivermos Suas leis em cada um de nossos atos.  Daí, aproveitemos os ensinamentos de
Cristo, pois são eles que nos conduzem ao Criador.