Câncer do Esôfago
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Anatomia
É um canal muscular estendendo da faringe ao estômago. Ele se inicia na margem
superior da cartilagem cricóide, desce em frente à coluna através do mediastino posterior,
atravessa o diafragma e termina na cárdia. Sua direção em geral é vertical, mas apresenta
2 ou 3 pequenas curvas em seu curso.
É a parte mais estreita do tubo digestivo, sendo contraído principalmente no seu
início e ao atravessar o diafragma.
Relações: no pescoço, pela frente, com a traquéia, e logo abaixo com a glândula
tireóide e ducto torácico; por trás se situa sobre a coluna vertebral; de cada lado
relaciona-se com a artéria carótida comum e parte dos lobos laterais da tiróide;
os nervos laríngeos recorrentes sobem entre ele e a traquéia. No tórax, inicialmente se
situa à esquerda da linha média; então passa atrás do arco aórtico, separado deste
pela traquéia, e desce pelo mediastino posterior, à direita da aorta; então ao se
aproximar do diafragma passa para a frente da aorta.
Estrutura: ele tem 3 camadas:
1) a muscular é formada por 2 faixas de fibras, sendo uma externa longitudinal e
outra interna, circular;
2) a areolar liga frouxamente a mucosa e a muscular;
3) a mucosa é avermelhada no início e pálida embaixo.
Abaixo da mucosa há uma camada de fibras musculares longitudinais, a muscularis
mucosae.
As glândulas esofágicas se localizam na submucosa e se abrem na superfície por um
longo ducto excretório.
Artérias: são derivadas do ramo inferior da tireóide, do eixo tiroidiano da
subclávia; da aorta torácica descendente; do ramo gástrico do eixo celíaco; e do frênico
inferior esquerdo da aorta abdominal.
Nervos: são derivados do pneumogástrico e do simpático; eles formam um
plexo, com grupos de gânglios, entre as 2 camadas musculares, e também um segundo plexo
na submucosa.
Câncer esofágico
Incidência maior em alcoólatras; também em fumantes, mas o fumo tem menor poder
agressivo. O álcool favorece o aparecimento e o desenvolvimento da patologia por ação
agressiva alterando a mucosa e/ou por interferência nos seus mecanismos de defesa.
Ele favorece o refluxo gastroesofágico, altera o clareamento esofagiano prolongando o
tempo de contato dos pró-carcinógenos na mucosa do esôfago e favorece o aparecimento
do carcinoma epidermóide (mais freqüente) e do adenocarcinoma.
Também alimentos quentes, condimentos, acalásia, estenose secundária a cáusticos,
esofagite crônica e esôfago de Barrett.
É uma doença raramente curável. Sobrevida de 5 anos nos casos levados a cirurgia é
de 15%.
Clínica
Disfagia rapidamente progressiva e emagrecimento; também soluços, sialorréia,
odinofagia, vômitos, regurgitação e rouquidão; tosse produtiva e febre podem decorrer
de fístula entre o esôfago tumoral e a traquéia ou os brônquios
Diagnóstico
Rx e endoscopia; para estadiamento: TC do tórax e abdome mais broncoscopia e
laringoscopia. 50% dos casos são carcinomas de células escamosas.
Adenocarcinoma, em geral ocorrendo nas áreas de Barrett, perfazem os outros 50%,
e a incidência destes está aumentando.
O esôfago de Barrett contém epitélio glandular de 3 tipos: colunar, células parietais
- dentro da parede do esôfago -, e metaplásico intestinal.
Estágios: classificação TNM:
Tumor primário (T):
TX - tumor primário não pode ser avaliado;
T0 - sem evidência de tumor primário;
Tis - carcinoma in situ;
T1 - tumor invade a lâmina própria ou submucosa;
T2 - tumor invade a muscularis propria;
T3 - tumor invade a adventícia;
T4 - tumor invade estruturas adjacentes.
Linfonodos regionais (N):
NX - os linfonodos não podem ser avaliados;
N0 - sem metástases em linfonodos regionais;
N1 - metástases nestes linfonodos. Para o esôfago cervical, os linfonodos cervicais,
incluindo os supraclaviculares, são considerados regionais. Para o esôfago intratorácico,
os linfonodos mediastinais e perigástricos, excluindo os celíacos, são tidos
como regionais.
Metástases à distância (M):
MX - a presença destas metástases não pode ser estimada;
M0 - sem metástases à distância;
M1 - há tais metástases.
Estágio 0 = Tis, N0, M0.
Estágio I = T1, N0, M0.
Estágio II = IIA = T2, N0, M0, ou
T3, N0, M0 e
IIB = T1, N1, M0, ou
T2, N1, M0
Estágio III = T3, N1, M0, ou
T4, qualquer N, M0
Estágio IV = qualquer T, qualquer N, M1.
Tratamento
Seguimento endoscópico de pacientes com Barrett pode detectar adenocarcinoma em
uma fase inicial. Pequenos tumores, assintomáticos, confinados à mucosa ou submucosa são
descobertos por acaso.
Cirurgia está indicada se não há invasão de estruturas vizinhas como árvore
traqueobrônquica, pulmões, ou outras metástases; administração prévia de nutrientes via
sonda nasoenteral; preparo fisioterápico respiratório e anticoagulante.
Estágio 0 não é visto com freqüência; a cirurgia é um sucesso.
Nos estágios I e II, cirurgia radical com esofagectomia e anastomose entre esôfago
cervical e estômago ou interposição de cólon; sobrevida em 5 anos de 90%.
Ou pode se fazer quimioterapia mais radioterapia com ou sem subseqüente cirurgia.
Ambos os grupos podem ser submetidos a ensaios clínicos.
A grande maioria se cuida já nos estágios III e IV, onde a sobrevida de 5 anos é
menor que 5%.
No estágio III fazer quimioterapia mais radioterapia, com ou sem cirurgia posterior;
ou ressecção cirúrgica paliativa em lesões T3A.
No estágio IV fazer radioterapia com ou sem intubação e dilatação.
Em pacientes com obstrução parcial do esôfago, a disfagia pode às vezes ser melhorada
pela colocação de um stent metálico, ou até por radioterapia.
Todo paciente recém-diagnosticado deve ser considerado candidato a novos ensaios clínicos.
Complicações
Pleuropulmonares e formação de fístulas na anastomose; mortalidade operatória de 20%.