Hérnias da parede abdominal

     O cordão umbilical começa a tomar forma no embrião de 3,5 mm; os talos do corpo e do
saco vitelino alongados, juntos com o alantóide formam o primitivo cordão umbilical.
     No fim do 3º mês, a parede abdominal está toda fechada com a fusão da somatopleura, 
exceto no anel umbilical por onde passa o cordão umbilical.  Após o nascimento, com a queda
do coto ligado, forma-se a cicatriz.  
     A obliteração do úraco e dos vasos umbilicais, que se transformam em formação fibrosa
no umbigo, contribui para a limitação do anel umbilical.  A incompleta oclusão do 
anel forma a hérnia umbilical.  A inserção alta dos músculos oblíquo interno
e transverso é uma das causas de fraqueza na região inguinal, formando hérnias diretas.
     Já o defeito no processo embriológico dos órgãos genitais internos é a causa mais
importante das hérnias inguinais oblíquas externas.  A falta de obliteração do 
processo vaginal, formando divertículos peritoneais ou mesmo resultando em persistência
do conduto peritônio-vaginal pode originar hérnias e cistos do cordão espermático.  
     Ligado com a incompleta migração dos testículos (criptorquidia) há sempre uma hérnia
do tipo oblíquo externo.

     No cordão há a veia umbilical, o par de artérias umbilicais e o alantóide.  A veia 
umbilical se bifurca logo antes de penetrar no embrião, e se dirige para a circulação 
hepática.  Com 10 semanas de desenvolvimento, desaparece a veia umbilical direita, 
mantendo-se a esquerda permeável até o período perinatal, quando se oclui e transforma 
em ligamento redondo do fígado.  
          Artérias superficiais: superiormente estão as ramificações da artéria 
epigástrica superior.  A parte inferior é irrigada pelas ramificações da artéria epigástrica 
superficial (da artéria femoral), artéria epigástrica inferior (da ilíaca) e artéria 
circunflexa ilíaca superficial (da femoral).  
          Veias superficiais: a porção abaixo do umbigo é drenada pela epigástrica 
superficial, circunflexa ilíaca e pudendas que convergem para a safena magna e se tornam 
tributárias da cava inferior.  As veias acima do umbigo drenam para a cava superior 
através da torácica interna (mamária interna), veias intercostais e subcostais.  
     Ambos os grupos de veias se anastomosam amplamente, formando importante via de 
circulação colateral quando na obstrução da cava.  
          Os nervos cutâneos estão dispostos em uma série anterior (com os nervos 
cutâneos anteriores dos últimos 6 nervos IC, ramo cutâneo do íleo-hipogástrico e íleo-
inguinal) e outra lateral (com os ramos cutâneos laterais dos 6 últimos IC e ramo cutâneo
lateral do íleo-hipogástrico).  
          Os linfáticos superficiais tem 2 territórios: os abaixo do umbigo convergem 
todos para os linfonodos inguinais superficiais, e os acima para os nodos axilares, 
peitorais e subclávios.  
          Músculos: a) oblíquo externo: inserção na margem inferior e face 
externa das 7 ou 8 últimas costelas, por digitações musculares que se embricam com 
as dos músculos serrátil anterior e grande dorsal.  Seus feixes musculares tem direção 
caudal e para frente, com obliqüidade variável.  Os feixes posteriores se inserem nos 3/4 
anteriores do lábio externo da crista ilíaca, e os feixes superiorers e médios se continuam 
por um tendão lamelar que participa na formação da linha alba medialmente e sua porção 
inferior contribui para formar o ligamento inguinal, que está inserido súpero-
lateralmente na espinha 
ilíaca ântero-superior.  
     Na parte infero-medial, sua principal inserção é no tubérculo púbico; mas tem 
também 2 expansões: o ligamento lacunar (Gimbernat; na crista pectínea forma, entremeado 
com os elementos do periósteo, o ligamento pectíneo [Cooper]) e o ligamento inguinal reflexo 
(Colles), que inserem na crista pectínea.  
     Logo acima e lateralmente ao tubérculo púbico a aponeurose do músculo oblíquo externo 
se divide em 2 contingentes: os pilares medial e externo, cuja divergência forma o anel 
inguinal externo.  As fáscias externa e interna da aponeurose deste músculo se fundem 
ao nível do anel inguinal superficial e prolongam-se em forma de bainha para o funículo 
espermático, vindo formar a fáscia espermática externa.  
     b) Oblíquo interno:  origina-se na metade lateral do ligamento inguinal, 2/3 
anteriores da linha intermediária da crista ilíaca e da fáscia toraco-lombar.
     Os feixes musculares tem uma disposição irradiada em leque a partir das suas origens, 
sendo a sua direção geral para cima e para frente.  Suas fibras atingem o púbis em apenas 
5% dos portadores de hérnia direta, e 30% na hérnia oblíqua externa.  
     A inserção alta das fibras inferiores resulta na formação de uma área de menor 
resistência (triângulo de Hessert), delimitada acima pela borda inferior do MOI, medialmente 
pela borda externa do reto abdominal e ínfero-lateralmente pelo ligamento inguinal.  
     As fibras médias continuam-se por uma longa aponeurose de inserção que, ao encontrar 
a margem lateral do reto abdominal nos seus 3/4 superiores, se delamina em 2 folhetos, 
envolvendo-o; o que passa na frente do músculo, funde-se à aponeurose do MOE e o que 
passa por trás com a do músculo transverso.  
     No 4º inferior, a aponeurose do oblíquo interno não se delamina e passa inteiramente 
pela frente do reto abdominal.  
     O funículo espermático, na região inguinal, atravessa obliquamente a parte muscular 
do oblíquo interno (este músculo origina o cremaster e a fáscia cremastérica do cordão 
espermático).  
     Transverso: é o mais profundo dos 3; tem origem no 1/3 lateral da arcada 
inguinal, nos 2/3 anteriores do lábio interno da crista ilíaca, da face interna da 
cartilagem costal das 6 últimas costelas e da fáscia toraco-lombar.  
     Em geral, os feixes musculares se orientam transversalmente; para frente terminam 
em uma forte aponeurose que se insere na linha alba, crista do púbis e na crista pectínea.  
As fibras mais inferiores tem disposição curva para baixo e para frente; em 5% se une 
com uma formação semelhante do oblíquo interno formando o "tendão conjunto".  Na região 
inguinal o músculo é representado pelos seus componentes aponeuróticos e pelas suas 
fáscias.  
     Reto do abdome: tem forma de tira longa situado em cada lado da linha alba; 
inferiormente se origina na crista do púbis e nos ligamentos da sínfise púbica; insere-se 
através de 3 tiras largas na face anterior da cartilagem costal da 5ª, 6ª e 7ª costelas e 
por uma pequena tira no processo xifóide do esterno.  
     Piramidal: pequeno, triangular, na parte anterior e inferior do reto abdominal; 
sua função é tensionar a linha alba.  É inervado pelo subcostal e às vezes pelo íleo-
hipogástrico.  
          Linha alba: mais larga na sua porção supra-umbilical; pressões 
intra-abdominais elevadas podem afastar os músculos retos e alargá-la.  
          Nervos profundos: caminham entre os músculos oblíquo interno e 
transverso.  São os 6 últimos nervos toraco-abdominais, o íleo-hipogástrico e o 
íleo-inguinal.