A incidência do câncer de mama dobra dos 40 aos 49 anos; isto sugere que qualquer
benefício da mamografia seria maior próximo aos 50 anos. Um quarto de todos os cânceres
invasivos não é detectado por este exame entre 40 e 49 anos, e 1/10 entre 50 e 59 anos;
75% destes cânceres ocorrem em mulheres acima de 50 anos, sendo 18% entre 40 e 49. Entre
5 e 10% de casos de câncer de mama são atribuídos à transmissão hereditária de um gene
que confere alto risco.
O adenocarcinoma se inicia nas células ductais epiteliais. Os genes p53,
BRCA1 e ESR representam locus que podem ser herdados de forma alterada, levando a maior
risco do câncer de mama. Em geral, o câncer de mama hereditário aparece mais cedo que
o puramente somático pois entre mulheres com susceptibilidade hereditária, uma das mutações
ocasionadas pelo câncer está presente em todas as células desde o nascimento; portanto
poucas mutações somáticas específicas têm que ocorrer nas células ductais mamárias.
A susceptibilidade pode ser herdada tanto da mãe como do pai, apesar dos pais
virtualmente nunca desenvolverem o câncer de mama (o câncer de mama masculino existe, mas
não é associado com o BRCA1 ou p53). Os casos iniciais deste câncer, mesmo sem evidências
de metástases, apresentam 25% de recorrência em 8 anos. O tumor, ainda em fase
pré-clínica (1 mm3 de diâmetro), contém aproximadamente 1 milhão de células, já
iniciando o desprendimento celular e podendo determinar o aparecimento de micro-metástases.
Assim, por ocasião do diagnóstico clínico, o nódulo mamário constitui a expressão
local de uma moléstia já disseminada. Realizar quadrantectomia com esvaziamento
axilar completo nos casos de estádio clínico I (TNM-UICC), sempre que a localização do
tumor e a relação entre o volume tumoral e as dimensões da mama permitam ressecção com
margem de segurança e boa estética. Usa-se nesses casos, a radioterapia complementar.
Não se indica esse tratamento em pacientes maiores de 70 anos, para as quais se
preconiza mastectomia total, pelas complicações da radioterapia nesta idade.
Faz-se quimioterapia (tratamento de escolha) quando há comprometimento neoplásico
dos linfonodos axilares, ou há fatores de pior prognóstico, como idade menor que 40 anos,
embolização linfática peritumoral ou tumores indiferenciados (GIII).
Nos casos de carcinoma "in situ", quando não há evidências clínicas ou radiológicas de
multicentricidade, opta-se pelo tratamento conservador. Para pacientes de alto risco,
com antecedentes de câncer mamário ou biópsias anteriores com AP = hiperplasia epitelial
típica ou atípica, fazer mamografia aos 35 anos, repetindo cada ano. Com isso pode-se
diagnosticar lesões não-palpáveis, que possam corresponder a cânceres iniciais.
Nas pacientes sem fatores de risco, mamografia aos 40 anos, repetindo 3/3 anos, ou antes,
dependendo dos achados clínicos e ao Rx.
Locais mais freqüentes de recidivas: ossos, pulmões, pleura, tecidos moles e fígado;
80% se dá nos primeiros 3 anos. Fazer auto-exame, anamnese detalhada e exame físico
cuidadoso; observar que a maioria das recorrências é detectada em consultas espontâneas e
não em programadas.
1) mamografia: controle anual em mastectomizadas; na quadrantectomia primeira
mastografia após 6 meses do fim da radioterapia, com a finalidade de surpreender recorrências
loco-regionais: depois, anualmente. 2) rastreamento ósseo: a metástase óssea é
mais freqüente, e a maioria das lesões é osteolítica; a lesão é assintomática até comprometer
o periósteo, quando então há dor intensa; para ser vista ao Rx, a metástase deve ser > 1,5 cm
e associada com desmineralização > 50%. 3) rastreamento hepático: a fosfatase alcalina
é muito sensível, estando elevada em 58% dos casos de recorrência sintomática; o mapeamento,
a TC e o ultra-som hepáticos são ineficazes em detectar recorrências assintomáticas.
4) rastreamento pulmonar: Rx do tórax não é eficaz, detectando metástase assintomática
em apenas 3%; a TC só é útil em pacientes com evidência de recorrências loco-regionais.
5) marcadores tumorais: o CEA pode estar elevado em várias condições benignas e tem
baixa confiabilidade; o CA 153 tem maior sensibilidade e especificidade; seu aumento pode
anteceder em até 13 meses a recorrência clínica.
Condições intercorrentes: se em idade reprodutiva, evitar a gestação por 2-3 anos;
se há comprometimento axilar intenso, realizar ooforectomia, que teria 2 funções:
anticoncepcional e endócrina ablativa; se na pós-menopausa, levar em conta:
a) rastreamento da neoplasia endometrial: usar o teste de progesterona e o ultra-som
transvaginal; se positivo, usar a histeroscopia, a biópsia endometrial ou a curetagem
diagnóstica.
b) dieta e obesidade: o tecido adiposo converte androstenediona em estrona
e testosterona em estradiol, pela ação das aromatases, e poderiam desencadear a proliferação dos
tecidos mamários e endometrial; também, a obesidade é fator de mau prognóstico na pós-menopausa
e de resistência à quimioterapia antiblástica.
c) cuidados com a hormonioterapia aditiva com antiestrogênio: o tamoxifeno
pode predispor à trombose venosa, leucopenia e alterações na área macular da úvea; controle
periódico com coagulograma, hemograma e fundoscopia ocular.
Nada mais difícil de manejar, mais perigoso de conduzir, ou de mais incerto sucesso, do que
liderar a introdução de uma nova ordem de coisas. Pois o inovador tem contra si todos os
que se beneficiavam das antigas condições e apoio apenas tíbio dos que se beneficiarão com a
nova ordem.
Nicolau Maquiavel, 1459-1527.
