Patologias da vagina
Vaginites
Embriologia - no estado indiferenciado, há 2 sistemas de canais excretores:
os 2 canais de Wolff, formados a partir das primeiras vesículas mesonéfricas, unidas
umas às outras. Ao nível da parte mediana do corpo de Wolff, a futura gônada
(ovários) entra em contato com as vesículas mesonéfricas. Os canais de
Muller, formados a partir de uma evaginação do celoma interno progride na direção
caudal para fora do canal de Wolff. Depois, inclinando-se sobre a linha mediana,
reencontram-se no plano sagital ligados um ao outro em "canos de fuzil", e vem tocar
finalmente a parede posterior do sinus urogenital, entre os 2 canais de Wolff.
Só o sistema mulleriano permanecerá por inteiro, gônada perde suas conexões com
o sistema Wolffiano. Na sua parte elevada, os canais de Muller, distanciados entre si,
formarão as trompas de Falópio. Na sua parte baixa, onde estão unidos,
ligam-se um ao outro, a parte mediana desaparece, formando-se assim um órgão ímpar,
o útero.
A junção útero-sinus urogenital desenvolve-se um maciço epitelial pleno, que
se escavará secundariamente para formar a vagina. Esse maciço compõe os 2/3
inferiores da vagina, sendo o 1/3 superior de origem mulleriana. A parte elevada do
sinus urogenital constituirá a uretra, que desemboca para fora pelo meato
urinário. A parte baixa alarga-se consideravelmente para constituir o vestíbulo da
vulva.
Anatomia
A vagina é um conduto músculo-tendinoso de 8 a 10 cm de comprimento.
Circunda em cima a parte vaginal do colo do útero e termina em baixo pelo óstio vaginal.
Localiza-se no centro da pequena bacia, apresentando uma forma achatada na frente e
atrás. A abóbada da vagina rodeia como um anel a parte vaginal do colo. As paredes
anterior e posterior possuem pregas transversais que formam em sua parte mediana uma
proeminência longitudinal, denominada "carina".
Histologia
O epitélio vaginal é pavimentoso não queratinizado. Pode haver:
a camada inferior, assentada sobre a membrana basal = células basais internas; a camada
subjacente, formada de células basais externas ou parabasais; a camada de células intermediárias,
de citoplasma mais espalhado e de núcleo menor; a camada superficial, com grandes células
achatadas com núcleo picnótico.
Sob o epitélio vaginal, cujas pregas formam falsas papilas, a lâmina própria é um
tecido conjuntivo rico em fibras elásticas, colágenas, e vasos. A parede vaginal anterior
contém a "fáscia de Halban", cujas fibras elásticas e de colágeno formam feixes estreitos
e ondulados. Há terminações nervosas semelhantes aos corpúsculos de Krausse. Os vasos
sangüíneos são numerosos, com paredes flexíveis, sem fibrose. Destes, se originam os
numerosos capilares que se infiltram na direção dos espaços intercapilares da mucosa.
Esses capilares tem um papel fundamental na transudação vaginal durante atos sexuais,
determinando a lubrificação da vagina. Essa transudação diminui o pH vaginal, o que
condiciona a "fuga para frente" dos sptz, em direção ao muco cervical.
Metodologias de exploração
O exame ginecológico deve ser feito depois de no mínimo 24 horas
sem higiene local. Observar o aspecto dos órgãos genitais, e depois, separando os grandes
lábios, observar meato uretral e as glândulas de Skene e apalpar as glândulas de Bartholin.
A cavidade vaginal é vista pelo espéculo. Daí fazer: AP para confirmar o diagnóstico.
Um exame citopatológico, feito com a espátula de Ayre. Esse exame permite a avaliação
bacteriológica e parasitológica. Uma biopsia se há lesão suspeita.
A colposcopia coloca em evidência as anomalias das lesões vaginais e do colo.
Aplicar ácido acético a 3% e, num 2º tempo lugol (prova de Schiller). Fazer com rigor,
com extensa aplicação na cavidade vaginal e colo, deixando o ácido e o lugol no mínimo 3
minutos. A colposcopia permite distinguir as lesões não visíveis a olho nu e determinar
a extensão das mesmas.
Fisiologia
A mucosa vaginal é flexível, brilhante,
rosada, estriada com pregas. Essa mucosa passa por modificações em função do ciclo menstrual,
pela impregnação estrogênica. Os estrógenos (particularmente o estradiol - E2) provocam
um espessamento da mucosa e um aumento da descamação das células epiteliais ricas em
glicogênio. Sob ação estrogênica, o glicogênio acumula-se no citoplasma das células, e
é transformado pelos bacilos de Doderlein em ácido láctico. Essa acidez impede o
desenvolvimento de flora patogênica.
O ecosistema da luz vaginal é representado pela flora vaginal. Tipos de flora
bacteriana: a) bacilo de Doderlein - é um bastonete Gram positivo; origem da
fermentação láctica que regula a acidez da vagina. Ele surge algumas horas após o
nascimento, desaparece rapidamente com a regressão epitelial vaginal sob a retirada do
estrógeno maternal, voltando na puberdade, junto com o glicogênio intracelular. b) hóspedes
ocasionais - na luz vaginal há bactérias saprófitas, como colibacilos, piógenos como
o estreptococo, o estafilo e o proteus. A proteção da vagina é garantida por: troficidade
da mucosa sob ação dos estrógenos; rede vascular submucosa que assegura a passagem dos
leucócitos; conjunto de glândulas vestigiais rodeando o orifício vaginal, cuja secreção
faz a assepsia química local; aproximação dos grandes lábios. c) também o ácido láctico
que conduz o pH vaginal a um valor próximo de 4. Esse pH é o mais importante fator abiógeno.
O prurido vulvo-vaginal, sangramentos, dispareunia, vaginite senil, são manifestações
de carência estrogênica.
Variações da mucosa vaginal a) antes da puberdade - o epitélio malpighiano do revestimento vaginal é hipoplásico,
e formado de:
1) uma camada de células basais germinativas, arredondadas, com núcleo vesicular;
2) uma camada de células parabasais, com núcleo central relativamente volumoso, rodeado de
um halo de citoplasma basófilo;
3) uma camada de células intermediárias, com citoplasma mais
espalhado;
4) essa camada é algumas vezes superposta por uma fileira de células planas com
núcleo picnótico.
O estroma subjacente é constituído por uma substância fundamental mole, com fibras
densas de colágeno, porém sem fasciculação. Os vasos sangüíneos existem sob a forma de
uma rede de capilares.
b) após a puberdade - a mucosa vaginal sofre mudanças cíclicas
durante o ciclo menstrual com descamação das camadas superficiais. Dessas camadas se diferenciam
2 grupos:
1) as células intermediárias, de tamanho médio, com citoplasma basófilo e vacuolar,
com núcleo vesicular;
2) as células superficiais de tamanho grande, com superfície plana e
limite preciso, e com núcleo picnótico.
Na mulher com atividade sexual, as modificações cíclicas da mucosa se traduzem por uma
descamação onde as características são variáveis conforme a ocasião considerada.
c) durante a
gravidez -
1) as células basais e parabasais são fluorescentes; seus núcleos podem tornar-se
vesiculares, às vezes nucleolares e hipercromáticos, localizados num citoplasma basófilo.
2) as células do corpo mucoso de Malpighi suspendem sua maturação no estágio " intermediário".
O epitélio cilíndrico endocervical freqüentemente ultrapassa o orifício externo do colo.
d) após a menopausa - há 2 grupos:
1) quando o estímulo estrogênico está presente, a
parede vaginal tem uma troficidade ainda boa, com equilíbrio entre o revestimento epitelial e
o estroma subjacente. Há uma constância de células superficiais e de grandes células
intermediárias cianófilas;
2) quando o estímulo estrogênico é insuficiente, a estrutura da
vagina se altera. Há rarefação vascular e fibrose perivascular, levando a aridez e secura
da vagina.
A vaginite existe em 3 formas: candidíase, tricomoníase e vaginose bacteriana, sendo
a última mais prevalente, sendo considerada como invasão por flora mista anaeróbica,
Gardnerella e Mycoplasma hominis, com inflamação vaginal mínima, e no seu diagnóstico
inclui: corrimento vaginal fino, homogêneo, pH vaginal > 4,5, liberação de odor de peixe do
corrimento vaginal na alcalinização com hidróxido de potássio a l0%, células epiteliais
vaginais cobertas com bacilos; é associada com parto prematuro, ruptura prematura de membranas,
infecção do córion e âmnion, e infecção do líquido amniótico.
Há também o corrimento fisiológico, onde não há anormalidades vulvares e o
corrimento não está presente no intróito; tem aparência branca não homogênea, flocular viscosa
e acumula-se na porção descendente da vagina, sendo a superfície vaginal e a cérvix normais;
o pH do corrimento é < 4,5.
Vaginites por fungos
Os gêneros Cândida, Torulopsis e Geotrichum são os mais freqüentes na vagina.
São 3 as condições para que o fungo produza infecção: a) é necessário o contato com o fungo
patógeno; b) tem que penetrar no organismo humano; c) encontrar um terreno favorável para seu
desenvolvimento.
Situações que favorecem seu desenvolvimento e perpetuação: a) tratamentos antibióticos em
pequenas doses ou por longo tempo;
b) dietas ricas em carboidratos;
c) tratamento antimicótico
deficitário;
d) abstinência sexual não observada durante o tratamento;
e) não tratamento do
parceiro;
f) ingestão de bebidas alcoólicas durante o tratamento;
g) anovulação crônica;
h) uso de anovulatórios combinados;
i) diabetes;
j) gravidez;
k) terapêutica com imunossupressores.
A Cândida representa 28% das vaginites específicas e é observada em 10% dos exames
citológicos de rotina. Representa 90% dos fungos diagnosticados pela colpocitologia.
As vaginites por Cândida sp são a 2ª causa etiológica de cérvico-colpites. É encontrada em
corrimentos inodoros, pruriginosos; freqüentemente há disúria. Microscopicamente, há fissuras
na mucosa vaginal e na vulva, mas 1/3 das mulheres são assintomáticas. É rara a associação
com Tricomonas, e em geral está associada à flora vaginal normal. Em todos os casos deve
ser ressaltado o caráter da infecção.
As bactérias anaeróbicas tem papel importante na restrição ao crescimento de leveduras
do gênero Cândida. A candidíase pode ser:
a) mucocutânea - oral, vaginal,
bálamo-prepucial, bronco-pulmonar, TGI;
b) cutânea - interdigital, região ungueal e unhas,
granuloma;
c) sistêmica - TGU, endocárdio, meninges, e disseminação a diferentes órgãos.
Diagnóstico
A presença de pseudohifas e de blastoconidios no exame direto. Se possível um esfregaço em
lâmina deve ser feito na hora da coleta do exame. Qualquer tratamento antimicótico é eficaz,
se tópico, como miconazol, terconazol, clotrimazol, nistatina ou tioconazol. O tratamento do
parceiro sexual é uma imposição. O tratamento oral apenas, parece ser insuficiente. Usar
metronidazol, 500 mg 2x/dia, 7 dias, ou cetoconazol, VO, 5 dias, o qual é um potente
antiandrogênico, e pode ser causa de frigidez sexual, ou fluconazol, 1 dia.
Os fungos Torulopsis são imperfeitos; não formam endosporos, nem micélios; são
esféricos e G positivos; podem associar à Cândida. Há vaginite pouco agressiva, com secreção
esbranquiçada pouco grumosa, com sensação de queimor ou ardor genital de leve grau.
Tratamento com clotrimazol ou miconazol tópico, 14 dias; também o parceiro.
Classificação citológica
l) Papanicolau - classe I - normalidade epitelial; higidez genética; sem inflamação.
Negativo para displasia e neoplasia. Classe II - é uma classe controvertida, tendo em
vista que é compatível com várias situações: a) presença de células do epitélio metaplástico;
b) inflamação;
c) presença de células infectadas por vírus; d) células de regeneração epitelial;
e) displasia leve, moderada e acentuada. Classe III - há grave perturbação da
morfologia celular, mas faltam alguns dados para se falar em malignidade. É compatível com
suspeição e não conclusão de malignidade. É onde estão descritos os maiores erros citológicos.
As situações da classe: displasia acentuada, com células sugestivas de Ca in situ,
microinvasor, invasor, adenocarcinoma, sarcoma, etc. Classes IV e V - o exame possui
células com evidentes critérios citológicos de malignidade. É classe de positividade.
A diferença entre elas está na população de células: raras células neoplásicas - classe IV;
numerosas células neoplásicas: classe V.
2)Classificação da OMS OPS - é semelhante à classificação histológica das atipias
cervicais; é clara e objetiva. a) negativo para displasia e neoplasia; b) inflamatório e
negativo para displasia e neoplasia; c) material insuficiente para avaliação oncológica,
microbiológica e parasitológica; d) compatível com displasia leve, por DNA vírus do grupo
papova; de provável etiologia inflamatória, ou por carência de ácido fólico. e) compatível
com displasia acentuada; f) compatível com displasia acentuada não se podendo excluir câncer
in situ; g) compatível com carcinoma in situ; - bem diferenciado; - moderadamente diferenciado;
- indiferenciado. h) sugestiva de microcarcinoma; i) compatível com carcinoma epidermóide
invasor; - bem diferenciado; - indiferenciado de células grandes; - indiferenciado de células
pequenas; j) compatível com displasia do epitélio endocervical; k) compatível com adenocarcinoma
cervical; - bem diferenciado; - moderadamente diferenciado;- indiferenciado;- papilífero;
l) compatível com carcinoma muco-epidermóide; m) compatível com carcinoma de células claras;
n) compatível com outros tumores.
Vaginites por protozoários - incidem em l6% das vaginites citologicamente específicas. Três gêneros são
diagnosticados: 1) Tricomona vaginalis - é a mais freqüente. É rara na infância e no
pós-menopausa. Determinam leucorréia abundante, purulenta, ou amarelo-esverdeada, fétida,
bolhosa e pruriginosa. No exame à fresco apresenta-se arredondada, ovalada ou piriforme,
caracteristicamente móvel. Dão reação inflamatória celular pronunciada. Binucleação,
falsa eosinofilia, halo perinuclear, anfolilia, discreta cariomegalia e hipercromasia, que
às vezes pode assemelhar-se a displasia ou ao carcinoma in situ. Representam os chamados
sinais citológicos indiretos da tricomoníase.
Repetir o exame após correção da parasitose, em pacientes com displasia ou carcinoma in
situ e tricomoníase. Preferir metronidazol 400 mg 8/8 h, 7 dias, ou dose única (2g) de
tinidazol, ou secnidazol. Tratamento local junto com o oral, só em casos bastante sintomáticos.
Na gravidez, o metronidazol pode ser usado topicamente, após a 20º semana.
2) Toxoplasma gondii - representam 0,05% das vaginites específicas. Os casos são
observados em esfregaços completamente atróficos, com idade média de 62 anos. Acreditamos ser
o pseudocisto oriundo do extrato celular basal da vagina e só descamar quando a camada
superficial do epitélio vaginal for a profunda. 60% destas pacientes tem sorologia positiva
para toxoplasmose. Os exames citológicos negativam após estrogênio local e/ou tratamento
oral com metronidazol.
3) Rizopodes - são E. histolytica, E. coli e E. gengivalis. Freqüência de
0,03%. Suspeitar de infecção amebiana quando a um corrimento vaginal se sobrepuser história
de colite. Raramente a vulva é afetada. O tratamento é o mesmo da forma intestinal,
preferindo-se o metronidazol.