Conferencia de Dr. Yussuf Salim Congreso FAC 98 Rosario.Argentina.

Colaboracion del Dr.Raul Espindola de la Ciudad de Galvez,Prov. de Santa Fe,para la pagina del Hospital Presidente Plaza de La Rioja.

Principios y practica de la medicina basada en la evidencia. :

Dividire mi conferencia en 2-3 partes :
Nuestra historia comienza en 1941...un clinico examina una recien nacida, pero tiene que hacer el diagnostico de ceguera. hizo ahi el primer diagnostico de fibroplasia retrolental. Hubo 50 causas propuestas y vitaminas y acth entre las mas importantes. Se pensaba, que por su nombre, fibroplasia retrolental ,habia en esta afeccion un componente de afectacion el tejido conectivo, y se pensaba que habia un deficit de acth en el recien nacido, este deficit condicionaba una falta de inhibicion de la neoformacion de vasos y esto condicionaba la fibrolentosis. Seria razonable tratarlos con acth. Se reconocia que era un tratamiento no probado y que se iniciaba mas por desesperacion que `por conviccion, pero parecia logico dar acth, para inhibir la neoformacion de vasos retinianos, ya que se consideraba que el bebe era inmaduro para hacer esto. Se administraba acth, y de acuerdo a los resultados, se daba de alta al pequeño, y esto es un ejemplo de algo que nos sucede tan frecuentemente en la
practica clinica.
Se decide hacer un estudio. Dr. Silverman decide hacer un estudio randomizado, para recibir acth o no y se suspendio el mismo porque se vio que habia mas mortalidad en el grupo acth y mas fibrolentosis que en el grupo que no la recibia.
Sabemos que el verdadero culpable es el O2.Veamos como se llega a su diagnostico. La evidencia en contra de el era muy debil, habia una epidemia de fibrolentosis retroocular, que se daba mas en paises desarrollados, como EEUU que en paises en vias de desarrollo, como el reino unido. Y habia datos a favor y en contra del O2.Dos jovenes medicos de un hospital de Baltimore, deciden iniciar un estudio al respecto, y deben sortear dificultades administrativas, tambien deben luchar contra los prejuicios de personas que pensaban que si no les daban oxigeno a los bebes, los estaban matando. Y debieron tambien luchar contra la idea segun la cual si los vasos de neoformacion eran provocados por la hipoxia, el o2 era el mejor tratamiento, y como eran los vasos de neoformacion los responsables de la fibrolentosis, parecia logico tratarlos con O2
A pesar de todos los tropiezos, el estudio dio resultados condenatorios en contra del O2.La fibroplasia retrolental severa se via solamente en el grupo randomizado a alto oxigeno, y nunca en un chico que recibiera bajo oxigeno. La NYH hizo un gran estudio confirmatorio, como consecuencia de esto. La consecuencia de esto fue un menor consumo de O2 y una marcada disminucion de la fibrolentosis. Es sencillo ahora mirar
en otras areas y detectar los errores que se cometieron hace tantos años. Es mas dificil examinar nuestras propias areas y detectarlos.En la terapeutica CV hemos cometido este tipo de errores una y otra vez, sabemos que medicaciones pensadas y aplicadas para determinada patologia resultaba luego perjudicial para la enfermedad pensada, y beneficiosa para otra y viceversa, Por ejemplo, veamos los que sucediocon los bbloq. fueron primero desarrollados para el tratamiento de la angina de pecho, luego se dieron cuenta que reducia la TA y luego tuvimos datos que prevenian el IAM y la muerte...y que tenian efectossobre la ICC.
La aspirina se utilizaba para conseguir metas que no eran CV y ahora se utilizan con ese fin...la warfarina se desarrollo primero como veneno para ratas, y ahora se utiliza como antitrombotico,las hormonas no fueron desarrolladas para prevenir el desarrollo de la enfermedad CV si bien pueden hacerlo, aunque esto aun no es seguro...Los IECA fueron desarrollados para el tratamiento de la HTA y no para tratar la ICC y sin embargo ahora sabemos que son utiles en ese tratamiento y ahora se estan haciendo estudios tratando de comprobar que son utiles para prevenir el desarrollo de arteriosclerosis. Igualmente tenemos drogas que pueden dar resultados desfavorables...Los inotropicos positivos y los vasodilatadores fueron desarrollados para el tratamiento de la ICC pensando en mejorar el bombeo del corazon...pero luego nos enteramos en base a estudios, que en realidad acortan la sobrevida y aumentan la tasa de internacion.
Los antagonistas del ca cada vez hay mas datos que indican que pueden ser perjudiciales, y algunos de ellos como mucho pueden ser neutrales
Conocemos ahora los antiarritmicos clase 1 y muchas tecnicas quirurgicas ahora han sido abandonadas y sabemos recientemente que la endarterectomia carotidea esta siendo indicada para estenosis del 75-80% pero por debajo de eso, no se tiene beneficio con la cirugia.Pensemos entonces como tomamos nosotros las decisiones en la medicina clinica. Recordemos hace 400 años cuando se efectuaba las sangria,
era un metodo aceptado y que se basaba en un mecanismo razonado....La principal importacion que efectuaba el Reino Unido era de sanguijuelas, desde los paises tropicales, luego crecieron las importaciones de tabaco y otros,...Luego vino otra epoca para la medicina, cuando se utilizo la digital para la icc pero como diuretico, luego siguio el periodo de la logica en que teniamos conceptos sobre fisiopatologia, y entonces en el IAM, ya que teniamos que "formar" una buena cicatriz en el corazon, los
dejabamos en reposo durante 6 a 8 semanas, en cama. Luego viene la etapa hasta el 70 donde teniamos marcadores de enfermedad, por ej. la reduccion de los latidos ectopicos es mejorar la fraccion de eyeccion, aumentar el ejercicio, reducir la tension arterial es durante este periodo que empezamos a darnos cuenta que esto no es
suficiente y luego entramos en el periodo actual en que queremos modificar la evolucion y el resultado final. No es suficiente bajar la TA y el colesterol, sino que la medicacion empleada debe reducir la mortalidad .Y este es un principio de la medicina basada en la evidencia. Y una de las principales causas del desarrollo de la medicina basada en la evidencia es la realizacion de los grandes Trials...Nos dimos cuenta que hay muchos tratamientos que son beneficiosos, como otros perjudiciales, o neutros, y no tenemos todavia mecanismos seguros para enterarnos...Los estudios que hicieron Hito realmente son los estudios ISSIS. Y yo creo que es muy importante el ISSIS porque ha cambiado la manera que nosotros hacemos la evaluacin de los tratamientos.
Otro estudio importante fue el CAST que demostro que drogas no sospechadas como letales, y administradas en el tratamiento de arritmias podian provocar un resultado totalmente inesperado. Aumenta la mortalidad en un 250% comparada con placebo. Nadie esperaba ese resultado...O sea que asi como podemos tener fuertes impactos
disminuyendo la mortalidad, tambien podemos actuar en contrario, y para corroborar esos resultados hacia donde van es que necesitamos los grandes estudios...
Una de las drogas mas comunmente utilizados son los antagonistas calcicos,y mirando un metanalisis reciente, con el uso de nifedipina, un 6% de mortalidad mayor en repuesta a la dosis, que no es significativa pero en 60 mg hay un exceso de mortalidad del 18%,que si es muy significativa,. Este metaanalisis y todo el concepto de que los bloc calcicos pueden ser perjudiciales, no ha sido aceptado particularmente por la industria farmaceutica, porque una de las drogas que se venden mas en el mundo son los antagonistas calcicos, pero no tenemos datos que sean utiles en realidad. Un estudio reciente realizado con nisoldipina y enalapril el estudio AVCB muestra muchas
mas muertes con antagonistas calcicos,25 vs 5 ,aumento del iam no fatal, acv, y similares datos han sido obtenidos con amlodipina,y tambien datos del estudio Mark 1 con nuevo antagonista calcico, el mibefradil.. que debio ser interrumpido por la presencia de intolerables interacciones medicamentosas.
En los EE.UU. mueren por año mas de 150.000 personas por los efectos de los medicamentos,. Eso es terrible. Durante los ultimos años hemos hecho progresos enormes en el manejo de la terapia CV. Asi sabemos que la aspirina, los agentes tromboliticos y los betabloqueantes son muy utiles...los inhibidores de la eca y la desfibrilacion tambien...Cuando yo empece a trabajar en UCC, teniamos morfina,antiarritmicos claseI hidralacina, desfibrilacion y eso era todo. Hoy en dia podemos disminuir substancialmente la mortalidad particularmente en angina inestable, en 1960 no tuvimos tratamiento, hoy tenemos heparina,y los nuevos antitromboticos, en hipertension arterial teniamos muy pocas drogas que funcionaban., teniamos los bloqueantes ganglionares que tenian terribles efectos colaterales,
ahora tenemos datos de que los bbloqueantes ,los ieca reducen los acv los iam y la mortalidad, No sabemos exactamente sobre los bloqueantes calcicos y necesitamos mas datos...En la era de la prevencion podemos prevenir los cv y los iam con aspirina, bbloqueantes, reduccion del colesterol, ieca, reduccion de la ta., penicilina en la prevencion de la enfermedad reumatica, los cumarinicos despues del reemplazo valvular, la fibrilacion auricular , la trombosis venosa profunda postiam,y en angina inestable, en la disfuncion del VI tenemos inhibidores de la eca, y por lo menos la digoxina previene la reinternacion por ICC. Tenemos tambien en la cirugia, los bypass salvan vidas, lo mismo los reemplazos valvulares, si bien no tenemos estudios randomizados,y en las cardiopatias congenitas los chicos que se morian antes del año, ahora tienen sus propios hijos...Los marcapasos han hecho un impacto importante tenemos desfibriladores cardioversores implantables, tenemos la angioplastia, tan difundida actualmente, que reemplaza el manejo clinico, aunque no tenemos muchas pruebas al respecto. Todo esto ha llevado al concepto de la medicina basada en la evidencia, particularmente a la cardiologia basada en la evidencia.
Hay un numero de fuerzas rectoras en lo que yo llamo la revolucion de la epoca moderna, primero hay razones sociales, la sociedad espera que nosotros tengamos buenas evidencias, y que seamos responsables y rindamos cuentas de lo que hacemos. Hace 50 o 100 años el dinero que se gastaba por la sociedad en forma directa o desde los gobiernos, era apenas del 1% del presupuesto nacional, hoy en dia se gastan sumas enormes, tanto individual como socialmente.
Las segunda razon es de orden economico :Uds. no lo creeran, pero el 4* gasto mas alto del mundo es el de la Argentina sin embargo tiene una de las peores estadisticas de salud en relacion al dinero quegasta En 2* lugar en gasto esta Alemania, y ahora esta el concepto que se puede gastar todo el dinero del mundo y puede no ser suficiente para la salud, o sea que tenemos que empezar a pensar eficientemente en lo que se refiere a nuestros gastos en salud. y tambien tenemos enormes avances tecnologicos, tanto diagnosticos como terapeuticos y otra pregunta que nos debemos hacer es :hay que hacer algo simplemente porque tenemos con que hacerlo ?Y hay riesgos con la tecnologia.
Un administrador del gobierno federal de EEUU dijo que es enorme el dinero que se mueve en la salud y es demasiado importante esa cantidad
como para que quede exclusivamente en manos de los proveedores del servicio. Y como alguien dijo : la salud es demasiado importante como
para dejarsela solamente a los medicos...Es necesaria una interaccion societaria muy importante .Y en la cardiologia basada en la evidencia , que yo llamo transferir ,generar la mejor evidencia y trasladarla a la practica diaria. Generar y transferir la mejor evidencia a la practica diaria.,. Tenemos que aprender a buscar la mejor evidencia actual. Y hay un numero de maneras de hacerlo :en primer lugar nosotros hemos publicado un texto de cardiologia basada en la evidencia, hay formatos electronicos en la que ud pueden acceder ahora a la informacion mas reciente. Es necesario comprender como evaluar y comprender los datos, eso se llama evaluacion critica, son nuevas destrezas que nosotros como cardiologos tenemos que desarrollar. Saber leer datos, interpretarlos y saber sus limitaciones. tenemos que saber como implementar las mejores evidencias, la mejor manera de diagnosticar, y los mejores tratamientos y odio decirlo, pero somos muy malos para esto. Tenemos que aprender a medirnos. saber en un iam, cuanto tardamos en administrar tromboliticos, a que proporcion se los damos ,cuales son los patrones de practica personal. Tenemos que saber los resultados,la evolucion... si vamos a hacer una angioplastia, conocer nuestras tasas de morbilidad y mortalidad,necesitamos medir los costos de brindar esta atencion y ver si la podemos brindar en forma mucho mas eficiente desde el punto de vista de los costos. Cuantos son los centros que tienen seguimiento de como hacen lo que hacen y devuelven despues la informacion al medico. Nosotros tenemos un Journal de informacion en ese sentido sobre cardiologia basada en la evidencia, que seguramente muchos de Uds. reciben. Esa informacion puede realimentar al medico de modo que pueda mejorar sus practicas de manejo. tambin hemos publicado un libro de Cardiologia basada en la evidencia. Este libro les enseña a evaluar la bibliografia en el contexto cardiologico. Son cosas que hay que empezar a entender. La evidencia es un continuo, hay evidencias de buena calidad y evidencias de mala calidad, Hemos clasificado la evidencia en tres categorias :el grado a) de evidencia que es la evidencia convincente y a esto lo llamamos nivel 1 a) hay una evidencia
de nivel 1 b en que Uds. no necesitan otros estudios para demostrar ciertos efectos, como por ejemplo si tienen un paciente en FV y Uds. le administran choque electrico, y revierte, es evidente que esta terapeutica fue efectiva. O sea que en una enfermedad donde todos mueren sin tratamiento es evidente que este fue efectivo. No necesitan
aqui un estudio randomizado, ya saben que funciona. La tercera categoria, es lo inverso, por ejemplo en la neumonia por neumococo nunca hubo necesidad de penicilina para evaluarla porque los tamaños del efecto eran muy grandes, y luego esta la evidencia 1 c que se basa en metaanalisis de pequeños estudios o en estudios de tamaño moderado. Tambien puede haber otro tipo de evidencia, por ej., no tenemos estudios randomizados de que disminuir colesterol disminuya iam y mortalidad pero tenemos buenos datos epidemiologicos, mientras no tengamos aquella otra evidencia, usemos esta. O quizas podemos tener estudios de control de casos, o una serie de estudios de casos de alta calidad y esa es una evidencia que podemos utilizar hasta que tengamos otra mejor. Y cuando tengamos otra mejor, si confirma lo que estamos
haciendo, podremos seguir nuestra practica, y si no lo confirma,podremos cambiar nuestra practica. Pero, este es el peor tipo de evidencia, que es el 1 c, que es en lo que la medicina se ha estadobasando durante mucho, mucho tiempo.
Ahora como se practica la cardiologia basada en la evidencia :yo creo que hay que hacer lo correcto en el momento correcto. En primer lugar Uds. deben ser entrenados correctamente para encontrar los elementos de enfermedad, comprender la fisiopatologia de lo que esta ocurriendo, o sea que la medicina basada en la evidencia no es en reemplazo del conocimiento clinico convencional. Uds como medicos tienen que estar disponibles y tienen que avanzar pero tambien tienen que desarrollar
dos destrezas adicionales. que es donde yo creo que esta el futuro :En primer lugar comprender que sintomas y signos son confiables .Si Uds. no tienen un soplo sistolico es dificil que tengan una estenosis aortica aunque sabemos que en situaciones muy especiales se puede dar...Necesitamos comprender el valor incremental de los
estudios ,necesitamos conocer las evidencias a favor o en contra de los tratamientos necesitamos saber como equilibrar los riesgos y los beneficios, tenemos que equilibrar la eficacia con los costos, o sea la eficiencia, necesitamos implementar en nuestra practica procedimientos para documentar los procesos que hacemos y los resultados que tenemos, y lo tenemos que hacer por medico, por institucion ,etc. En los estados
unidos en este momento toda la informacion sobre bypass aortocoronario, alimenta una computadora central, y esta informacion se publica, En Ontario estamos trabajando recibiendo toda la informacion sobre cirugia de bypass que alimenta una computadora y esta informacion es procesada y devuelta por hospital,por servicio, por cirujano, etc,...Pueden ver si estan haciendo lo correcto en el momento oportuno, por ejemplo en el iam, si estan haciendo bbloqueo endovenoso ,si estan dando tratamiento trombolitico precozmente, si administran AAS a todos si la mayoria recibe ieca, si unos pocos reciben BLOQ. Calcicos, y quizas un 70% deberian recibir un hipolipemiante. traten de bajar el tiempo de ingreso al del pinchazo para stk a 90 min. Traten de sistematizar las pruebas necesarias y/o de rutina. Por ejemplo yo no creo que todos los pacientes necesiten un ecocardio, o un angiografia o un test de esfuerzo. Empiecen a entender vias o caminos de atencion critica .De esa manera, el tiempo y esfuerzo que no dediquen a un paciente innecesariamente, lo podrian aplicar a otro que si lo necesita. Documenten la tasa de complicaciones, la duracion de internacion y el uso innecesario de medicamentos y metodos de diagnostico. y un buen lugar donde empezar es el laboratorio de hemodinamia o la unidad de cuidados intensivos.
John Kennedy dijo en 1966 que el enemigo de la verdad frecuentemente no
es la mentira, sino que es el mito. Muchos de nosotros creemos que practicamos buena medicina y de hecho lo hacemos dentro de nuestras posibilidades, pero cuando medimos nuestros resultados nos damos cuenta cuanto es realmente de eficiente y positivo lo que hacemos, y si no lo medimos, nunca podremos saber en que acertamos y en que fallamos, y no lo podremos modificar.
En el hospital de Ontario en el que trabajo se midieron los tiempos entre que llega el paciente con dolor, se le hace el ecg, se toma la decision de dar fibrimoliticos y esto se hace, y ese tiempo es de alrededor de 75 min., !y nosotros creiamos que haciamos las cosas muy bien !hasta que documentamos toda nuestra tardanza...ahora tenemos
un programa para bajar todos los tiempos y conseguir que esto sea efectuado en muchos menos min. Y eso redundara en mayor musculo miocardico salvado, mejores resultados, menos internacion...Implementamos cambios para bajar aquel tiempo, conseguimos bajarlo a 29 min., y durante el tiempo que monitoreamos siguio en ese tiempo, cuando dejamos de controlar, el tiempo se fue nuevamente a 55 min., y debimos volver a implementar los mismos cambios que al principio. O sea que cuando Uds. Consiguen el objetivo buscado, deben seguir vigilando, sino las cosas vuelven a salir mal.
Ahora quiero avanzar sobre el concepto de la tecnologia...
Nosotros quisieramos creer que cuando una tecnologia es buena, cuanto mas uno la usa mayor el, beneficio. o sea que en ningun momento uno no la utilizaria. Otro caso es cuando la tecnologia es realmente efectiva, pero a medida que uno la usa mas realmente no mejora la situacion de la salud ,y una tercera situacion es cuando una
tecnologia es realmente efectiva Uds. la empiezan a utilizar mas pero llega un momento en la curva que se hace meseta y luego empieza a declinar el beneficio que uds. brindan a la salud.Y piensen uds en la cirugia de bypass :si uds operan lesion de tronco izquierdo, dan un gran beneficio, si operan lesiones de tres vasos siguen dando beneficio aunque algo menor, y cuando llegan a operar lesiones de un vaso, leves o distales , entonces ya no tienen beneficio, sino que estan ocasionando perjuicio.
En EEUU entre 1983 y 1993 se ha duplicado la tasa de cateterismo por 100.000, y entonces hubo un 200% de aumento, y en el caso de la angioplastia se paso de 26/100.000 a 400/100.000 y esto es 1531 veces de aumento .pero no tenemos evidencia de que este enorme aumento sea beneficioso. Durante el mismo periodo la cx de bypass en EEUU paso de 188-100,00 a 309/100,000,.Se efectuo un estudio en que se muestra que el aumento de la angioplastia provoca en realidad un aumento de la mortalidad en ese grupo. Probablemente `porque se esta sobreindicando en casos leves.(estudio Rita 2 ?).1500 pacientes con enf. leve. Creo que hay que comprender mejor el uso de la angioplastia, que en este momento la estamos "sobreusando".O sea que cuando disponemos de un recurso en forma restringida la tratamos de utilizar en aquellos que mas se benefician, y cuanto mas la disponemos la vamos usando cada vez mas en pacientes que cada vez se benefician menos .y esto vale para todo tipo de intervencion. vamos a tener que abstenernos de hacer cosas simplemente porque sabemos hacerlas, y es muy cierto" citando a otro autor.Refiriendonos a uso de drogas , un registro entre 1988 y 1992 muestra en el postiam que los bbloqueantes umentaron su utilizacion de un 29 a un 40% y durante el mismo tiempo el uso de los bloc calcicos bajo del 55% al 50 %,y tenemos que saber que en los bbloq. no se hizo ningun esfuerzo de marketing, sus patentes estaban vencidas, y sabemos que empuje se hizo a favor de los bloqueantes calcicos .Sin embargo, su uso no aumento, Esto muestra que los medicos entre las presiones comerciales y enfrentados a buenos datos validos,estan dispuestos a cambiar su practica en favor de los buenos datos.
Me referire ahora al aspecto economico del problema. Nosotros muchas veces decimos que debemos hacer los mejor por el paciente y no preocuparnos por los costos. Esto desafortunadamente es una vision muy miope. De algun modo u otro se trate de un sistema de salud privado, o implementado por el gobierno, o un sistema de seguro medico, los recursos asignados para la atencion de la salud son fijos, por lo
tanto nos corresponde a nosotros aprovechar esos recursos, de la manera
mas eficiente, y nosotros como medicos vamos a tener que conocer los
aspectos basicos de la economia de la salud. Y eso significa que conociendo que acv, hipertension arterial e iam se llevan la mayor parte del dinero de salud, lo que hagamos para disminuir la internacion, aumentar el numero de pacientes que cada medico y
enfermera puede atender eficientemente, mejorar el uso racional de los medicamentos esto va a tener un impacto en la economia de la salud. Tenemos que conocer el costo del tratamiento, y ahi estan incluidos todos los rubros ,medicamentos, monitoreos, estudios de distintos tratamiento, Tambien tiene importancia aqui los resultados del
tratamiento, un tratamiento puede ser muy economico, pero si es inutil, es muy caro. Nosotros tenemos que comprender, conocer el impacto de los tratamientos sobre la mortalidad, morbilidad, calidad de vida y los sintomas...Tenemos que conocer los efectos secundarios, por ejemplo un tratamiento puede ser muy efectivo, pero si tiene muchos efectos adversos que hacen que los pacientes lo abandonen, entonces
aumentan los costos por la necesidad de aumentar la vigilancia...Necesitamos conocer si utilizar un tratamiento va a llevar a evitar utilizar otros tratamientos mas costosos, pues eso es bajar costos, .Debemos pensar en tratamiento no como tratamientos individuales sino como estrategias de tratamiento. Tenemos que saber que cualquier tratamiento hasta 10000 dolares es muy eficiente, entre 10 y 25000 dolares es medianamente efectivo, pero cualquier cosa entre 25 y 50000 esta en el limite y cualquier cosa por encima de 50000 (se refiere a coste para salvar una vida)no es eficaz desde el punto de vista del coste/beneficio.
Aqui tenemos datos referidos a esto : las estatinas postiam en hombres de edad mediana con colest. elevado o border line, ahorra vidas y ahorra costos, enalapril en las personas con baja fraccion de eyeccion o ICC , ahorra dinero y salva vidas, la ablacion por radiofrecuencia para las tps como el WPW ahorra dinero y salva vidas, el cine ? postiam ahorra dinero y salva vidas, los programas para dejar de fumar ahorran dineros, aunque la mayoria de los medicos no saben como se hace esto. los bbloq. despues del iam otra vez son muy eficaces desde el punto de vista del costo. Ahora vamos a las cosas que son moderadamente efectivas :la cx de by pass en las lesiones de tronco es bastante eficaz desde el punto de vista del costo, la STK en el IAM es razonablemente eficaz pero el tpa sale 32000 dolares por cada vida salvada,(las estatinas y bbloq. son bastante caras),en comparacion con 10000 dolares para stk ,y aqui llegamos a la zona en que el costo torna ineficaz la practica
La cx de bypass para lesion de dos vasos, especialmente distales,quizas sea aceptable, Lovastatina en prevencion primaria esta en el limite, los ecg de esfuerzo en pacientes asintomaticos de menos de 40 años son una de las cosas menos costeefectivas, para salvar una vida tenemos que gastar 124000 dol. En la cx de un solo vaso con angina leve !1,100.000 ! para salvar una vida. Lovastatina en mujeres de bajo riesgo necesita 2 millones, etc, y nosotros sabemos que recientemente tuvimos el desfibrilador implantable y el costo por una vida prevenida sale alrededor de 300000 dolares...Ahora quiero darles ejemplos de cosas que ha menudo no se nos ocurre que puedan ser costo-efectivas y al mismo tiempo ser buena medicina y esto lleva a que tenemos que modificar la forma en que estructuramos la practica diaria. Estos son pacientes con ICC y fueron randomizados a un grupo manejado por el cardiologo y un grupo a una clinica manejada por enfermeras una clinica de ICC, y se estudiaron las tasas de rehospitalizaciones, en el grupo manejado por cardiologo solamente el 42 % fue reinternadoen el grupo manejado por enfermeras fue reinternado 23 % !33% de disminucion !.Las rehospitalizaciones multiples fueron disminuidas en un 60%,las rehospitalizaciones por icc tambien fueron disminuidas, y las que no eran por icc por ej por angina tambien se redujeron, los dias de internacion en el hospital tambien disminuyeron y tambien hubo una tendencia a mayor sobrevida en este segundo grupo. pero mas interesante fue el costo. obviamente, hubo un costo adicional que fue el costo de las enfermeras .de sus sueldos y tambien el costo de las derivaciones el costo fue mayor porque las enfermeras detectaron muchas mas cosas y derivaron a los medicos correspondientes .hubo mas honorarios por interconsultas, pero excepto eso, tambien algunos estudios adicionales ,pero el costo principal era la prevencion de reinternacion que bajo de 3200 a 2100 por paciente,con un ahorro de 1000 dls por paciente, de manera que en gral. Uds. redujeron los costos en un promedio de 500 dols. en un costo total de 5000 dls De manera que uds, redujeron los costos en un 10% .pero lo mas importante fue que uds hicieron cosas buenas por los pacientes,lo mantuvieron fuera del hospital y lo ayudaron quizas a vivir mas, de manera que como base de esto, muchos centros en America del norte incluyendo el nuestro propio, estan estructurando el manejo de estos casos complejos empleando enfermeras. Tenemos que pensar en la economia del tratamiento y la prevencion en tres categorias. :en primer lugar tenemos que pensar en los tratamientos aguas arriba, aguas abajo o en el medio del rio. Este concepto viene de un pueblo en Africa un rio que estaba cerca de un pueblo, y aguas abajo de ese rio habia muchos cuerpos muertos con personas que se morian e iban flotando aguas abajo, y estos pueblos eran realmente de gentes muy buenas que saltaban al rio tratando de salvar esas vidas, y sacaban los cuerpos y los reanimaban, pero por cada 100 cuerpos que sacaban, solo 1 o 2 vidas salvaban , y entonces alguien dijo vamos a caminar rio arriba para ver porque estos cuerpos se estan cayendo al rio, y ahi es donde viene el concepto de la medicina aguas arriba y aguas abajo. y tenemos que pensar si la tecnologia que estamos utilizando es aguas arriba aguas abajo. o en el medio del rio. y la mayoria de los tratamientos que utilizamos es aguas abajo, la trombolisis es aguas abajo ,el 50% de las muertes por ataque cardiaco se producen antes que el paciente llegue al hospital, de manera que estamos tratando una minoria de estas personas, La cx y la angioplastia es aguas abajo ,por lo tanto la mayoria de los pacientes que las podriamos utilizar serian pacientes de alto riesgo y
podria ser caro porque las personas que se benefician son pocas. pero la prevencion secundaria probablemente este en el medio del rio, esto se utiliza con riesgo oderado el costo del tratamiento es moderado y el beneficio tambien es moderado, pero donde verdaderamente tenemos que considerar el problema del coste es en el tratamiento aguas arriba, donde personas de bajo riesgo pueden ser tratadas con aas dejar de fumar y las personas involucradas y los beneficios se cuentan por millones. Y el coste de dejar de fumar y dar aas es muy bajo. y las vidas que salvamos son muchas mas que en medio del rio...Por otra parte me gustaria resumir diciendo lo siguiente : yo creo que el presente y elfuturo de la terapia cv depende no solamente de la tecnologia y de
las nuevas terapias sino de una evolucion en nuestro propio criterio medico nosotros tenemos que prender nuevas estrellas y esas estrellas incluyen la comprension del modo en que la transferencia de la biologia molecular se complementa con la medicina basada en la evidencia y esta son las dos grandes revoluciones de la medicina, porque esta nos lleva a entender la importancia de la prevencion secundaria y la prevencion primaria y la prevencion primordial y cuando digo prevencion primordial quiero decir las politicas societarias o sociales mediante los cuales prevenimos los factores de riesgo adverso, el desarrollo de factores adversos necesitamos aumentar el desarrollo de las terapias efectivas y desalentar el uso de terapias inefectivas o perjudiciales ,tenemos que entender cuales son las poblaciones que no reciben todos los tratamientos y tenemos que desarrollar maneras de llegar a eso. Tenemos por ejemplo que las personas de menores ingresos no reciben los mismos tratamientos que las personas de mayor educacion y mayores ingreso, inclusive en paises con medicina socializada como el reino unido y Canada, tenemos que comprender que la mayor parte de las cardiopatias se van a dar en los paises en desarrollo y no ,solo en los desarrollados y tenemos que poner esto en contexto economico y todo esto tiene que ver con poner al paciente primero en vez de poner primero la profesion medica y esto se resume basicamente por alguien que dijo nosotros hablamos de los intereses de la profesion medica ,los intereses de los hospitales, los intereses de los geriatricos pero por sobre todas las cosas todo el sistema de atencion de la salud existe para una persona y una persona solamente, que es la persona que lo necesita.
Muchas gracias.

Esta es una transcripcion de una desgrabacion efectuada .La traduccion tiene algunas fallas y tambien la transcripcion pero el sentido del mensaje del orador ha sido respetado. Raul Espindola