|
PACIENTES PSICOSOMATICOS: UN ABORDAJE POSIBLE
AUTORES: Lic. Eduardo H.CAZABAT Lic. Daniel Bick y Lic. Yago Licitra
El presente trabajo se basa en el análisis de tres casos clínicos de los que, comúnmente, se llaman psicosomáticos. Los tres pacientes fueron tratados por uno de los autores, en el marco del Equipo de Atención Psicoterapéutica en la Enfermedad Somática del Centro Privado de Psicoterapias (CPP). Dicho equipo está coordinado por el Licenciado Daniel BICK e integrado, además, por los Licenciados Yago LICITRA, Atilio FERRARO, y Eduardo CAZABAT. Nuestro abordaje psicoterapéutico reconoce su origen en el Modelo de Terapia Breve desarrollado a partir de 1966 por el Brief Therapy Center del Mental Research Institute de Palo Alto (California). Dicho modelo ha sido trasladado y adaptado a las particulares condiciones de nuestro medio por el equipo del C.P.P. desde el año 1981. Su premisa básica, tal como fue expuesta por Fisch et al. (1982) es la siguiente: "...en las 'soluciones' ensayadas por la gente, en los modos específicos con que intentan rectificar un problema, existe algo que ayuda en gran medida al mantenimiento o exacerbación del problema.(...). Para que una dificultad se convierta en un problema, tienen que cumplirse sólo dos condiciones: a) que se haga frente de forma equivocada a la dificultad; b) que cuando no se soluciona la dificultad se aplique una dosis más elevada de la misma 'solución'".
A partir de esto, y antes de exponer los objetivos y características de nuestra tarea, consideramos conveniente describir, en forma sintética, los aspectos distintivos de nuestro enfoque psicoterapéutico: 1) Apunta a la modificación de conductas problemáticas consideradas en su contexto, es decir, mantenidas por acciones de uno o más individuos de un sistema relacional. 2) Se busca alcanzar un acuerdo con el consultante sobre un objetivo concreto, específico, observable y pasible de ser alcanzado. 3) El terapeuta se asume como directivo y en este sentido trata de influir sobre los consultantes para que el cambio se produzca en el menor tiempo posible. La tarea de nuestro equipo es la de asistir a los pacientes que consultan o bien, espontáneamente o bien por derivación, que traen como Queja Inicial un problema orgánico, y que en la primera entrevista co-construyen con el Admisor un Motivo de Consulta que vincule, de un modo abordable, un aspecto psicológico (en sentido amplio) con el problema orgánico. Cuando decimos "psicológico en sentido amplio" entendemos los aspectos comportamentales, cognitivos, emocionales, interaccionales y contextuales.
Entendemos por "psicosomáticos" a aquellos pacientes que presentan algún trastorno orgánico funcional cuya evolución, teniendo o no una etiología orgánica definida, se ve fuertemente condicionada o determinada por factores psicológicos en sentido amplio.
Algunas de las entrevistas fueron realizadas en Cámara Gessell, y el curso de los tratamientos fue discutido por el equipo. A continuación presentamos en forma breve, los tres casos clínicos, y seguidamente analizamos las similitudes, diferencias, las estrategias adoptadas y los resultados.
Enrique: Enrique, de 32 años, casado, un hijo, consulta por indicación de su gastroenterólogo, a raíz de una úlcera; de no haber sido por esta indicación no lo habría hecho. Sin embargo está motivado a hacer "cualquier cosa" por aliviar su sintomatología. Trabaja como administrativo en una pequeña empresa familiar, y algunos de los últimos episodios ulcerosos coincidieron con la visita del inspector de la DGI, al que tuvo que atender personalmente.
El tratamiento se extendió a lo largo de cuatro meses y medio en el que se realizaron 13 entrevistas. La estrategia implementada se basó en la prescripción de la observación del síntoma a los fines de "investigar el origen de sus episodios ulcerosos".
En primer lugar, Enrique aportó dos hipótesis: la primera, que llamaremos "de disparo directo" rezaba que cada situación estresante era seguida de una eclosión sintomática. Esta hipótesis fue rápidamente descartada. La segunda, que denominamos "la de la gota que rebasa el vaso", según la cual el estrés se iría acumulando y se descargaría en un desencadenamiento de los síntomas a posteriori de algún evento estresante, sin importar su magnitud. Esta hipótesis también fue descartada luego de una seguidilla de hechos altamente estresantes que no provocaron ninguna consecuencia.
Investigando esta situación, Enrique arriesgó la hipótesis de que la crisis dependía de su propia actitud frente a los primeros síntomas. Mientras lo habitual era que frente a ellos se derrumbara anímicamente y comenzara con la batería de medicamentos, a la espera de la hecatombe, en esta oportunidad actuó asertivamente, "presentándole combate" al malestar. A partir de este momento las crisis disminuyeron en cantidad e intensidad, quedando como remanente algunas molestias pasajeras. Estas fueron connotadas positivamente como una luz roja frente a la sobrecarga de estrés, de tal manera que, si desaparecieran, debería reemplazarlas por una rutina de descarga.
El seguimiento, realizado por un equipo específicamente dedicado a esta tarea y diferente del nuestro, reveló que ocho meses después se mantenía el progreso.
Patricia: Patricia, 26 años, soltera, se queja de sufrir descomposturas de vientre, mareos, lipotimias sin motivo orgánico aparente. Fue tratada a lo largo de 30 sesiones durante 8 meses. Derivada por su clínico, declara tener poca confianza en la psicoterapia. Ya que el médico ocupa este lugar de influencia frente a la consultante, resulta imperioso ponerse en contacto con él, debido a que él es quien detecta el componente psicológico del problema. En estos casos se hace imprescindible el trabajo en equipo con el médico. Luego de una charla telefónica en la que se escucharon sus ideas respecto del caso y se llegó a un acuerdo respecto a la estrategia a desarrollar, la consultante comentó que "ahora sí tengo confianza en esta terapia".
La estrategia empleada fue nuevamente la prescripción de la observación del síntoma con el fin de investigar los motivos de dichas descomposturas. La hipótesis explicativa aportada por Patricia en el curso de esta investigación (y luego de recorrer diversos temas) fue que ella no sabía decir que nó, y de esta manera se cargaba con los problemas de todos, especialmente los del padre. Esta sobrecarga repercutía en sus descomposturas. Para poner a prueba la hipótesis comenzó - con dificultades por cierto - a decir que no, comprobando que las descompensaciones disminuían en cantidad e intensidad. Este hecho la decidió a continuar por este camino con más firmeza, y al cabo de unas pocas sesiones más se pactó el alta.
El seguimiento muestra que en los tres años subsiguientes no se produjo ningún episodio similar.
Marcos: Marcos tiene 31 años, 2 años de casado, es técnico químico y trabaja en una fábrica; su hermana es psicóloga. Consulta por iniciativa propia, porque desde hace tres años sufre de trastornos intestinales tanto en el trabajo como en situaciones sociales frente a personas desconocidas. El tratamiento duró 7 meses totalizando 24 entrevistas.
La estrategia aplicada fue, en primer lugar, prescribir la observación minuciosa de los síntomas, para establecer con precisión qué era lo que los desencadenaban. Una vez identificados los factores desencadenantes (p.ej. ir al comedor de la fábrica) la prescripción fue no evitarlos, sino enfrentarlos para reunir más datos acerca del funcionamiento de este trastorno. Los trastornos fueron desapareciendo paulatinamente. En el momento de la última entrevista, los trastornos en situaciones laborales habían desaparecido totalmente, y el paciente manifestaba que estaba más sociable y la gente lo notaba más contento. El malestar aparecía sólo en algunas situaciones sociales (fiestas p.ej.) pero en una intensidad mínima que no dificultaba su concurrencia. De cualquier manera, rescataba la metodología de no evitar situaciones que le provocaran malestar. Llegados a este punto, pactamos el alta.
En el seguimiento, realizado 10 meses después, Marcos manifestó haber mantenido los logros alcanzados durante el tratamiento. Pero al mismo tiempo explicitó cierta insatisfacción por no haber descubierto el por qué de su afección, quedándole una sensación de proceso incompleto.
En el primer caso, Enrique, ante la imposibilidad de eludir las situaciones estresantes, al sentir los primeros síntomas, intentaba evitar la crisis ulcerosa con la batería de medicamentos. Al mismo tiempo pensaba que la crisis era inevitable y por lo tanto se sentaba a esperarla, derrumbándose anímicamente. En el tercero, Marcos, evitaba directamente las situaciones que le desencadenaban sus trastornos, aunque en algunos casos la evitación resultaba imposible, enfocando toda su atención en los síntomas que ya consideraba inevitables. Ambos consultantes coincidían en desplegar una estrategia de evitación, y, simultáneamente considerar inevitable la crisis, poniéndose anímicamente en una posición defensiva, dando todo por perdido. La atención de ambos, entonces, se dirigía selectivamente a detectar síntomas, actuando probablemente como amplificador, a modo de una profecía autocumplidora. En los tres casos, la estrategia desarrollada por el terapeuta fue prescribir la observación del síntoma con fines de investigación, invirtiendo de esta manera la solución intentada por ellos. Los síntomas fueron connotados positivamente como fuente de nuevos datos, valiosos para el proceso psicoterapéutico; de esta manera se invirtieron también las valencias anímicas de los mismos. Y la atención de los consultantes fue desviada de los síntomas al contexto en el que se manifestaban, impidiendo así la función amplificadora de la misma.
Ahora bien, aunque en los tres casos los resultados fueron una disminución significativa en frecuencia e intensidad de los trastornos, el grado de satisfacción (considerado en términos subjetivos) es disímil. En nuestra opinión, la insatisfacción de Marcos está determinada por el hecho de no haber tomado en cuenta debidamente sus expectativas. Marcos, no sólo quería aliviar su sufrimiento, sino también entender el origen de su trastorno. Estas expectativas no fueron debidamente satisfechas; no se ofreció al consultante una hipótesis que las satisficiera.
Como bien sabemos, la psicoterapia no "cura" lo orgánico. Por lo tanto nunca podríamos pactar un Motivo de Consulta en torno de un problema orgánico. Sin embargo, la psicoterapia puede aliviar, mejorar, transformar situaciones, relaciones y/o actitudes que facilitan el desencadenamiento y evolución de los trastornos orgánicos. Como terapeutas estamos llamados a intervenir sobre esos factores psicológicos (en sentido amplio) que condicionan a la enfermedad orgánica.
Con quienes suponen una causa psicológica en la etiología de su organicidad, pactamos un Motivo de Consulta en torno de dicha causa, cuya elección recae en el consultante. Si el consultante no tiene una hipótesis, se puede trabajar con él para ayudarlo a elaborarla (tal como lo vimos más arriba).
En ambos casos, la prescripción de la observación del síntoma se ha mostrado como una herramienta eficaz en el alivio de la sintomatología psicosomática. Lo que resulta importante en estos casos, más que en otros, es la formulación de la prescripción. Por otra parte, deberíamos dar por supuesto que nunca las molestias desaparecerán en forma absoluta; sería como pretender que desaparecieran para siempre los resfríos. Por ello es conveniente contar con una buena reformulación (1) para su prescripción en el momento del cierre del tratamiento (p.ej., cumplir la función de luz roja en el caso de Enrique, o necesidad de proteger al padre, en el de Patricia).
Otro punto para destacar es la importancia de tener en cuenta al médico derivador e incluirlo en la estrategia. Por ejemplo, en el caso de Patricia, el médico era de la opinión de la necesidad de realizar una psicoterapia profunda, de dos o tres veces por semana. En la charla telefónica, aceptando en principio esa indicación, sugerimos como primer paso una terapia más breve y dirigida a aliviar la sintomatología somática, para luego sí, darse el tiempo necesario en profundizar la terapia. De esta manera, el médico acordó con nuestra estrategia y la apoyó frente a la paciente, que así pudo comenzar la tarea psicoterapéutica. Los resultados alcanzados dejaron satisfecho al médico, quien en una nueva comunicación telefónica estuvo de acuerdo (a sugerencia del terapeuta que ya contaba con su confianza gracias a los resultados obtenidos) en lo inoportuno de encarar una psicoterapia profunda que "podría llevar al resurgimiento de los síntomas somáticos".
Siguiendo este ejemplo, creemos inoportuno ponernos a discutir con el médico acerca del tipo de indicación psicoterapéutica. El médico tiene una mentalidad enfocada a conseguir resultados palpables, y eso es lo que nosotros debemos ofrecerle, antes que darle una clase acerca de las diferentes psicoterapias y las ventajas de la nuestra. El médico es un consultante más (en algunos casos el único de un tratamiento psicoterapéutico) y debemos responder a su demanda y expectativas respetando su punto de vista.
Por último, queremos destacar la importancia de tomar en cuenta la cosmovisión y las expectativas del paciente.Tenerlas lo suficientemente presentes nos va a evitar empañar buenos resultados terapéuticos por no haber ofrecido lo que el paciente demanda, como en el caso de Marcos.
Casabianca R., y Hirsch H., Cómo equivocarse menos en terapia. Universidad del Litoral, 2da. ed., 1992.
Fisch, R., Weakland, J., y Segal, L.,La táctica del cambio.Bs. As. Herder, 1982.
Frank,J., Salud y persuasión. Un estudio comparativo de la psicoterapia. Bs. As. Ed. Troquel, 1977.
Herr,J., y Weakland, J., Terapia interaccional y tercera edad. Bs. As., Nadir, 1988.
Hirsch, H., y Rosarios, H., Estrategias psicoterapéuticas institucionales. La organización del Cambio. Bs. As., Nadir, 1987.
Watzlawick, P., Weakland, J., y Fisch, R., Cambio. Bs. As., Herder, 1974.
Watzlawick, P., y Coyne, J.: "Depression following stroke: brief, problem-focused familiy treatment". Family process, N* 19, 1980, pags. 13-18.
Weakland, J., y Fisch, R.: "Cases that `don't make sense': Brief strategic treatement in medical practice". Family Sistems Medicine, vol. 2, N* 2, 1984, pags. 125-136.
Weakland, J.,Fisch, R., Watzlawick, P., y Bodin, A.: " Terapia breve focalizada en la resolución de un problema." Revista Argentina de Psicología, año VI, N* 19/20,1975/1976, gs. 33-56.
This page hosted by 
Get your own Free Home Page
Volver a la Home Page