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Dispositivo de atención de la crisis

María Gabriela Gastaldi - Nélida Oriolo - Claudio Tuljak
Marisela Franzen - Karina Zanini - Alejandro Manfred
Matías Ameriso - Pablo Socolsky - Alfredo Pequich
Carina Cinalli

Este taller se propone problematizar el concepto de crisis en Salud Mental y sus modos de abordaje, presentando el dispositivo con el que trabajamos y confrontándolo con otras modalidades. El término crisis describe, en sus primeras apariciones registradas, una mutación considerable que acaece en una enfermedad, ya sea para mejorarse, ya sea para agravarse el enfermo. por extensión, pasa a significar la mutación importante en el desarrollo de otros procesos, ya de orden físico, ya históricos o espirituales. Se trata entonces de un concepto que, partiendo inicialmente del ámbito de la salud, acaba por tener resonancias en los más diversos campos: En la filosofía, por ejemplo el término aparece ligado a la filosofía de la historia. En 1807 Saint-Simon afirma en la Introducción a los trabajos científicos del s.XIX que el progreso de la historia está dominado por una ley que determina la sucesión de épocas orgánicas y de épocas críticas. La época orgánica es la que reposa sobre un sistema de creencias bien establecido que permite su progreso. En cierto momento este mismo progreso hace cambiar la idea central sobre la cual giraba la época y determina así el comienzo de una época crítica. En política se llama crisis a la situación en que se encuentra un ministerio desde el momento en que uno, varios o todos sus ministros han presentado la dimisión, hasta aquel en que se nombran las personas que han de sustituirlos. Vemos así como el término crisis aparece marcando la complejidad de los procesos. Destaquemos que en estas definiciones el término crisis constituye la forma en que, para una legalidad determinada, irrumpe el acontecimiento de lo imprevisto. Pero esto imprevisto no hace más que cuestionarnos acerca de lo que creíamos familiar y obvio: una época crítica mueve a reflexionar sobre qué se sostienen las épocas de aparente estabilidad. La dimisión de un funcionario es una circunstancia en que la que se evidencia, ante su carencia, la medida de su valor. De esta forma, la conceptualización de aquello imprevisible, de los momentos en que en cualquier legalidad irrumpe el azar y los caminos habituales se hallan en colapso, constituye en los últimos tiempos una preocupación marcada en los más diversos ámbitos del saber. Se reflexiona no solo sobre las leyes que rigen los fenómenos, sino sobre qué pasa cuando esa legalidad entra en crisis. Y de qué manera esa crisis desnuda el basamento de aquella legalidad. Podemos citar como algunos de los ejemplos más importantes los desarrollos de Jacques Monod en el ámbito de la biología molecular, los de la nueva física (de la cual I. Prigoyine es el exponente más conocido) así como la llamada teoría del caos. Para el campo de la Salud Mental partiremos de una caracterización descriptiva del alcance que damos al término. Las situaciones de crisis conllevan habitualmente los siguientes elementos: a) ruptura de lazo social b) pérdida de realidad c) imposibilidad de tramitar los conflictos en forma discursiva Las dos primeras implican para un sujeto determinado la imposibilidad de responder ante una situación traumática con una acción psíquica que le permita integrar este acontecimiento al resto de los vividos. Consecuentemente se ve imposibilitado de actuar en relación a este acontecimiento compartiendo con sus semejantes una legalidad simbólica común. En términos freudianos, esto se explica por la función mediadora del Yo respecto del mundo exterior y por la naturaleza libidinal de la investidura de los objetos. En términos lacanianos, por la naturaleza fantasmática de la realidad. La no tramitación discursiva (simbólica) de los acontecimientos traumáticos trae aparejado su retorno en lo real. Esto puede producirse: a) En forma alucinatoria (los casos más frecuentes son las psicosis, locuras histéricas y las patologías del duelo que Freud llamó Psicosis alucinatorias de Deseo y la psiquiatría clásica Amencia de Meynert b) Por vía de la acción (pasaje al acto y acting-out). Encontramos aquí lo que generalmente nos es derivado como excitación psicomotriz o crisis histérica, así como la intoxicación compulsiva, las impulsiones en general y los intentos de suicidio. Podemos agregar aquí aquellos casos en que lo que resulta traumático es un acontecimiento de índole orgánica. Tal es el caso de los síndromes de abstinencia y, en general, los trastornos mentales orgánicos. Acerca del dispositivo Descripción El dispositivo de Atención de la Crisis en el campo de la Salud Mental, sostenido en el marco de un hospital general, constituye una alternativa de abordaje e intervención en las situaciones de crisis, dado que las mismas provocan una ruptura en los lazos sociales y en los vínculos familiares. Para esta práctica, conformamos equipos de tres residentes, quienes realizan la recepción, diagnóstico y abordaje de la situación, e indican el momento de conclusión de la crisis. En este sentido, las diferentes estrategias utilizadas apuntan a que la crisis pueda ser elaborada , que se inscriba en la historia de los sujetos implicados, evitando la psiquiatrización y el desarraigo del paciente. Entendemos que esta modalidad de trabajo promueve el restablecimiento de los lazos sociales e impide la estigmatización del paciente. Este dispositivo quiebra el falso dualismo Psiquiatría vs. Psicología permitiendo un abordaje interdisciplinario. Datos de la práctica En el período que comprende desde junio de 1995 hasta marzo de 1997 se recibieron 38 situaciones de crisis, es decir un promedio de dos por mes. Las situaciones recibidas correspondieron a 33 pacientes (dos de ellos presentaron más de una crisis). Del total de pacientes, 22 eran mujeres y 11 varones. Los modos de presentación de las crisis recibidas fueron: Resalta como significativo que la casi totalidad de pacientes que presentaron ideas delirantes y acting-out eran mujeres, así como la totalidad de pacientes que presentaron crisis de angustia. En el resto de los modos de presentación no aparecen datos significativos respecto a la división por sexo. Resalta el compromiso corporal respecto de los adolescentes y las ideas delirantes como modo de presentación de las locuras histéricas (serán abordados más adelante). En cuanto a la variable "edad" (dividida en grupos etáreos cada 10 años), es relevante lo siguiente: no se recibieron casos de niños en crisis. Ante esto nos preguntamos si sería posible diagnosticar una crisis en un niño y en qué términos ubicarla, ya que no nos sirven los mismos criterios diagnósticos que mencionamos al comienzo. Por ejemplo, la pérdida de realidad es condición necesaria para que la escena lúdica pueda generarse, y aún más, consideraríamos gravemente afectado en sus lazos sociales a un niño que no lograra esta pérdida de contacto para crear el juego. Entre los 11 y los 50 años no se observan diferencias considerables en la cantidad de pacientes por franja etárea y, a partir de los 50 años se registran muy pocos casos (9%). En la franja etárea que comprende entre 11 y 20 años (7 casos, 22%) se observan cuadros de excitación psicomotriz y/o desestructuración corporal. Al 30 % de los adolescentes se le agrega un cuadro confusional y se exacerba la desestructuración corporal por los efectos indeseables de neurolépticos de depósito. Estos últimos habían sido administrados como primera elección en consulta previa realizada en otra institución. Esto nos exige reflexionar acerca de los criterios para utilizar medicación neuroléptica en adolescentes, considerando los efectos que, de por sí, tiene la adolescencia (desorganización y reorganización del esquema corporal, desasimiento de la familia nuclear e ingreso a la exogamia, fenómenos puberales que promueven cierto desconocimiento del cuerpo propio, etc). Otro elemento importante a tener en cuenta es que la adolescencia misma es un período de crisis, en tanto implica una situación de duelo necesaria y no siempre posible respecto de la niñez; lo cual nos lleva a pensar qué significado tiene una crisis en este período. Respecto de la vía de ingreso es relevante que la mayoría (53%) consulta directamente al Servicio de Salud Mental, otro grupo (21%), ante la urgencia (generalmente médica) consulta al Servicio de Guardia del hospital. Estos casos se recepcionan vía interconsulta, al igual que aquellos casos de pacientes internados en sala (8%). El resto (8%) consulta previamente en la guardia del Centro Regional de Salud Mental o a un psiquiatra en forma privada. De lo anterior se deduce que el servicio de Salud Mental constituye un lugar de referencia para la comunidad y que las crisis son registradas por la mayoría como de incumbencia del campo de la salud mental. Se hace evidente que las situaciones de crisis también se presentan en la misma práctica hospitalaria (29%) y deben ser resueltas en dicho ámbito, por lo tanto se hace necesaria la existencia de servicios de salud mental en los hospitales generales que cuenten con equipos interdisciplinarios capacitados para la atención de las crisis. Al recibir una crisis se realiza un diagnóstico de situación, esto es analizar en qué contexto esa crisis se produce, en qué situación está esa persona (si está o no internada, si hay alguna intervención judicial, si tiene familia continente o no, etc). Es en función de este diagnóstico que se planifican y organizan las estrategias a implementar, por lo que éstas varían en función de aquel. Las estrategias que se han implementado en los casos tratados fueron: La mayoría de las situaciones de crisis fueron resueltas por tratamiento ambulatorio y por internación en el servicio de guardia y luego tratamiento ambulatorio. Aquí cobra importancia el soporte que brinda el hecho de que nuestro trabajo se realice en el marco de un hospital general, ya que cuando la contención institucional es necesaria, puede recurrirse a una breve internación (en el servicio de guardia o en la sala de Clínica Médica) sin la consiguiente psiquiatrización del paciente. Además es posible realizar interconsultas con otros servicios, sin traslado del paciente a otra institución, para evaluar algún trastorno orgánico relacionado con la situación de crisis, pudiendo realizarse con más celeridad un diagnóstico diferencial cuando es necesario. En 3 casos las crisis se presentaron durante la internación en alguna sala del hospital (Clínica Quirúrgica y Clínica Médica) y fueron resueltas por tratamiento en ese contexto. En la mayoría de los casos se realizaron entrevistas familiares con el fin de ubicar la situación de crisis en el hilo de una historia y no como un fenómeno aislado; además, muchas veces tuvieron como objetivo realizar una contención del grupo familiar, ya que la crisis no es padecida sólo por el paciente. En los casos en que no se contaba con una red familiar continente hubiese sido necesario disponer de equipos de acompañantes terapéuticos. Cuando las crisis se presentaron en pacientes internados en el hospital, se realizaron también entrevistas con el personal sanitario (médicos y/o enfermeros), fundamentalmente para ordenar la relación con el paciente. Sólo en dos casos fue necesario para la resolución de la crisis solicitar la intervención judicial (Juzgado de Menores y Penal). El abordaje psicofarmacológico apunta a acotar el sufrimiento psíquico del paciente, en las situaciones en que no puedan abordarse de otro modo, posibilitando el tratamiento de la crisis por medios discursivos. En términos psicoanalíticos, se trata de acotar la irrupción del goce que devasta el funcionamiento del principio del placer en el aparato psíquico. Si examinamos la medicación utilizada en función de los modos de presentación arriba descriptos, surgen algunos resultados de interés. En los casos cuya presentación fue a la manera del Acting-out no se utilizó medicación excepto uno en que esto se consideró estrictamente necesario debido al riesgo de que se repitiesen conductas impulsivas de autoagresión, lo que hubiese configurado un gran riesgo dada su situación clínica (se trataba de un paciente internado en la sala de OyT por fractura expuesta de fémur) Dado sus antecedentes de poliadicción se utilizó un neuroléptico de carácter sedativo: Clorpromacina. Los pacientes que se presentaron con crisis de angustia no fueron medicados. De los caracterizados como pasaje al acto (tres casos se presentaron como intento de suicidio) sólo se utilizó medicación en una paciente, dadas sus conductas impulsivas y fenómenos de desestructuración corporal. En cuanto al caso de Sindrome de abstinencia a BDZ, se realizó interconsulta con toxicología para dilucidar la especificidad del cuadro orgánico y determinar el tratamiento específico (dados los antecedentes de adicción de la paciente). Respecto a la variable "tiempo de resolución" es significativo que el 34% de las crisis se resolvió entre 8 y 15 días, el 26% en 7 días como máximo, mientras que el 16 % se resuelve entre 22 y 30 días. Un 3% se resuelve entre 16 y 21 días y otro 3% en más de un mes. El 18 % de las crisis recibidas no se resolvieron: Respecto del diagnóstico presuntivo del paciente, aún cuando durante el trabajo se manejan hipótesis diagnósticas, el mismo se realiza en la mayoría de los casos a posteriori de la resolución de la crisis. Los diagnósticos realizados de los casos atendidos fueron: Es de destacar que los neuróticos obsesivos generalmente no presentan crisis; registramos en este período un solo caso. El paciente presentaba angustia e ideas suicidas y un sentimiento de autodenigración tal, que en un primer momento se pensó que podía tratarse de una neurosis obsesiva o de una melancolía, confirmándose la primera al resolverse la crisis. Respecto de los 3 casos de locura histérica pudimos evaluar que las crisis se desencadenaron en relación a la maternidad (crisis post-puerperal). Las tres pacientes presentaban ideas delirantes como lo fundamental; en una de ellas se presentaban además alucinaciones visuales relacionadas directamente a su temor de provocar daño a sus hijos (retorno del deseo inconsciente de asesinato). Otro elemento común fue la posición respecto del hijo recién nacido: actuaciones no acordes a la función materna, conductas ligadas a "no saber qué hacer" ante las necesidades del bebé. Los fenómenos delirantes cedieron en poco tiempo, pero no por ello podían ubicarse como madres de ese niño. Por ello el trabajo apuntó a que la función materna sea simbolizada para poder ser ejercida y para considerar este cambio de posición como el momento de resolución de la situación de crisis. Conceptualizamos a la locura histérica desde el planteo freudiano que nos dice que se trata de una histeria en la que fracasa la represión (ya no alcanza con las conversiones, que son incompletas) y el sujeto debe recurrir a la pérdida de realidad en el afán de no perder el objeto. Esto se manifiesta al modo de una confusión alucinatoria que está construida como un sueño, aún cuando se presente como pesadilla: hay realización alucinatoria de deseo y un estado oniroide. Cuando nos referimos al diagnóstico "neurosis de borde" no lo ubicamos en el sentido del Borderline, es decir entre neurosis y psicosis; sino en el borde de las neurosis. Lo que caracteriza a las neurosis son las formaciones del inconsciente, que justamente están ausentes en estos pacientes a pesar de que funciona la represión de algún modo. En su lugar aparecen presentaciones de lo más variadas que pueden ir desde la enfermedad psicosomática hasta la alucinación, desde el delirio hasta el alcoholismo, desde la anorexia hasta el acting-out, pasaje al acto o impulsión.