LA NARIZ DE CLEOPATRA
De la moral del Bien a la ética del Bien-decir
Karina Zanini
Para que me encontréis donde estoy, voy a enseñaros por qué signo se me reconoce.
Hombres, escuchad, os doy el secreto. Yo, la verdad, hablo. Sin duda aquí las cosas son
mis signos, pero os lo repito, signos de mi palabra. La nariz de Cleopatra, si cambió el
curso del mundo fue por haber entrado en discurso.
J. Lacan, La cosa freudiana
El Programa Materno- Infantil y Nutrición, PROMIN, (programa en el que se
incluye mi rotación) plantea como objetivos "...disminuir las tasas de morbimortalidad
materna e infantil a través del mejor diseño, aplicación y coordinación de los programas
de salud, nutrición, alimentación complementaria y desarrollo infantil".
Para esto, circunscribe un área geográfica a cuyos habitantes llama "población
objetivo", y pretende lograr la integración intersectorial.
En el programa participan organismos gubernamentales y no gubernamentales, y
se pretende que a lo largo de su implementación se sume la participación de los
trabajadores de acción social, salud y educación y la comunidad organizada
autogestionariamente. Los fondos para su financiación provienen de un préstamo
otorgado por el Banco Mundial, de cuyo pago se hará cargo el Gobierno Nacional.
El subprograma Nutrición tiene dos objetivos:
"Prevenir la desnutrición y las carencias nutricionales específicas en la población
bajo programa; y recuperar a las embarazadas y niños menores de 6 años desnutridos."
No hay, sin embargo, datos sobre embarazadas desnutridas, lo que impide actividades
racionales y adecuadas para el cumplimiento del objetivo.
Se propone como metodología medir y pesar a todos los niños menores de 6 años para
determinar la población afectada por la desnutrición.
Aún cuando el programa sitúa que las causas son múltiples, propone para la
prevención y recuperación de la desnutrición las siguientes actividades: "promover la
lactancia materna, prevenir y atender precozmente las enfermedades comunes, proveer
alimentos a la población, educar para el mejor aprovechamiento de los recursos y
aprender a comer mejor."
Como actividades específicas de los Centros de Salud propone: educación,
evaluación del estado nutricional de embarazadas y niños y complementación alimentaria
mensual, donde se detalla qué cantidad de leche entera en polvo se dará según la edad a
los niños y también a las embarazadas y madres que amamantan. También se plantea
brindar en los Centros de Desarrollo infantil (CDI) el desayuno o merienda y el almuerzo
a los niños detectados como desnutridos por los centros de salud.
Aunque se plantean las causas como múltiples, todas estas consignas apuntan a
que se trata de la falta de alimento o de su mal aprovechamiento. Es decir, el programa
queda atrapado en una dimensión hiperrealista que impide cualquier atisbo de
posicionamiento subjetivo respecto de lo real.
Por otro lado, lo que se explicita como tarea de un centro de salud es detectar y
controlar la desnutrición misma, no mencionando ocuparse del niño y su evolución. El
cómo recuperar a los niños desnutridos no está planteado más allá de la entrega de
alimento y/o leche. Si un centro de salud decide plantear un método de trabajo o la
formación de equipos para abordar la problemática contemplando otros aspectos que el
control de la desnutrición misma, esto corre por su cuenta.
Estas indicaciones generales tampoco dan cuenta de cómo llevar a cabo un
diagnóstico de necesidades y, parece incluir como tendencia implícita la suposición de
que la participación popular tendría que ver con acudir al centro a pedir asistencia, leche,
medicamentos, por haber detectado cada persona esos puntos como necesidades propias.
El igualar pedido y participación no sólo achata el concepto y las posibilidades de que se
despliegue prácticamente, sino que también deja excluídos, como no existentes a
aquellos que no piden, sin poder pensar una batería de hipótesis por las que no lo hacen.
El Centro de Salud Mauricio Casals, por su parte, ha intentado abordar la
problemática de la desnutrición más allá de la sola entrega de leche. En el año 1993 se
comienza a registrar a los niños desnutridos en una carpeta específica, donde se incluyen
datos básicos (nº de HC, nombre, dirección, fecha de nacimiento, consultas por mes y
grado de desnutrición). Se realiza un análisis estadístico anual. Apoyando este intento de
registro y seguimiento, y para darle cierto fundamento más allá de lo puramente
numérico, se constituye un equipo interdisciplinario (psicólogos, pediatras y enfermeros)
para el abordaje de la desnutrición apuntando a la recuperación de los desnutridos (y no
para controlarla).
La interdisciplina implica la aceptación de que no existe un saber absoluto, que
todo lo puede explicar, y tampoco la posibilidad de un abordaje integral o totalizador por
la suma de diferentes saberes. Conformar un equipo de salud sosteniendo la posibilidad
de intercambiar saberes, donde cada integrante se ubica sabiendo de la especificidad de
su disciplina y de las convergencias e intersecciones, es el primer paso hacia lo
interdisciplinario. La interdisciplina como tal sólo puede aprehenderse y sostenerse en su
puesta en acto. Más aún, la interdisciplina es acto, es decir que un equipo es habiendo
sido interdisciplinario, no como meta a priori ya que se transformaría en objetivo único y
no en herramienta.
Si un discurso es un recurso porque posibilita, entre otras cosas, poder hacer una
lectura, que uno de los que circulan en el equipo sea el del psicoanálisis no es poca cosa.
Este permite situar y reconocer que hay un punto de imposibilidad y dar lugar así a otros
discursos, a una práctica interdisciplinaria en tanto interdiscursiva, que ubique lo que
consiste, lo que insiste, aquello que ex-siste, así como su anudamiento y falta de
continuidad.
Si bien el equipo se constituye en torno a lo que se supone un diagnóstico médico,
si acudimos al Diccionario de Ciencias Médicas encontramos que "desnutrición" está
definido como: "Suspensión o falla en los procesos nutritivos", y "Nutritivo" como "Que
es capaz de nutrir", "que procura alimento para otra persona". Esto nos deja un lugar para
actuar, en el sentido de que no apunta sólo a una carencia del organismo sino que toma
en cuenta la necesidad del auxilio ajeno. Lo que no esta lejos de lo que Freud sitúa en el
Proyecto: si bien el alimento es necesario, ya que la alucinación no calma la Not des
Lebens, es imprescindible la intervención de un Otro, el "auxilio ajeno", como él lo
llama. En tanto la madre en el lugar del Otro puede leer el grito como llamado, la
necesidad se instituye en necesidad lógica. La Hilflosigkeit queda inmersa y resignificada
en el orden de la demanda de amor. Entonces, el alimento se constituye en don que es
prueba de amor, y esta demanda ahora será de presencia. Ya no es el objeto el que
satisface, sino la presencia. Y ya "ningún hambre será límite al amor" (J.Lacan, La
significación del falo).
Podemos preguntarnos entonces: ¿alcanza la "complementación alimentaria" que
se propone en el PROMIN? Alcanza para responder a su planteo monocausal, pero
encuentra sus límites cuando de lo que se trata es de apuntar a la recuperación, tanto de
la salud de los niños desnutridos como del lazo social. Situarnos respecto de la
"desnutrición" pensándola como sobredeterminada, nos permite corrernos de un abordaje
"integral" o , como también suele llamarse, "bio-psico-social". Entender por
sobredeterminación una combinatoria de elementos que son de diferentes niveles, es
distinto de pensarla como una sumatoria de causas de igual nivel. El hecho de que haya
diferentes niveles combinados es producto del modo de funcionamiento propio del
inconsciente. La "desnutrición" aparece como resultado de una combinatoria que es
azarosa, resultado que es impredecible y sólo legible après coup, con posterioridad. Es
decir, leemos desde el resultado la combinatoria de elementos que lo producen y
sancionamos esas líneas asociativas conectadas a fin de que otra combinatoria se
produzca generando otro resultado.
El trabajo conjunto se realizó en aquellos casos que no demandaban nada al
centro, que incluso solicitaban asistencia muy rara vez y por "cuestiones menores".
Justamente eran los médicos quienes realizaban un pedido a los integrantes "psi", porque
no había pedido desde los que "debían ser asistidos", o aún se negaban a la asistencia
ofertada por el centro. Nuestra intervención permitió a los pediatras sostener un trabajo
frente a un agujero de demanda, pensando en que había una dificultad en las madres para
el reconocimiento de la desnutrición como enfermedad y no que lo que se jugaba era un
rechazo hacia la oferta médica o hacia la persona del pediatra. Si el médico se sostiene en
su función por la demanda de curación ¿cómo podían sostener su función o aún su oferta
si no desde el lugar de quien demandaba la presencia del sufriente para actuar en
consecuencia?
El psicoanálisis postula la imposibilidad de completamiento del universal; la
fórmula que lo señala sólo como ficción es S(A) y es a reconocer ese lugar en falta hacia
donde apuntamos. El fantasma es una de las respuestas, entre otras, que intentan suturar,
taponar esa falta estructural. El trabajo intentó articular una ficción universal de la
problemática y recortar lo que responde a fantasmas particulares, no para promover su
despliegue o para rechazarlos sino reconociéndolos como tales. Por eso, situar el intento
de completar al universal es actuar indirectamente sobre aquel (sobre el fantasma) por
denunciar la imposibilidad de taponamiento, de hacer un TODO.
El equipo completo se reunió una vez al mes para presentar el trabajo que se
estaba haciendo, los efectos que aparecían respecto de la modalidad de abordaje, y
también para tratar cuestiones específicas que concernían a decisiones de todos: cuándo
ingresar a un niño en la carpeta de desnutridos, cuándo sacarlo de ese registro, cómo
modificar el diagnóstico del carnet para que indique el período intermedio entre
desnutrido y eutrófico, cómo abordar los casos en que no había un pediatra de cabecera
sino sólo quien lo atendía en las urgencias, organización o no de talleres de nutrición,
entregar la leche a los desnutridos en días específicos o no.
Poco a poco las interconsultas pedidas se fueron realizando, los niños eran
llevados a control con más frecuencia, algo de la historia de la enfermedad se anudaba en
un relato y una inscripción se iba haciendo posible. Esto implicó que los diferentes
miembros del equipo pudiéramos ir reflexionando acerca de nuestra práctica, leyendo y
analizando los efectos de las intervenciones y deconstruyendo algunos supuestos que
hacían obstáculo al trabajo caso por caso.
Para un mejor funcionamiento el trabajo de cada caso se organizó en torno a
pequeños equipos (un pediatra y un psicólogo). Cada subgrupo se encargó de los casos
de niños desnutridos de 2º grado. Se evidenciaba cierta dificultad en estas madres para
comprender las indicaciones médicas y la imposibilidad de entender la gravedad de la
enfermedad, más aún, la persistente negación de la misma (signada en frases como
"come todo", "siempre fue flaquito", "somos todos de poco comer", etc). Algunas
consecuencias de esta posición eran que no acudían a consultas periódicas y/o que no
realizaban las interconsultas necesarias para arribar a un diagnóstico.
Se implementaron fundamentalmente visitas domiciliarias, dado que la dificultad
principal era la no asistencia a los controles periódicos. Estas visitas eran realizadas por
los psicólogos, y en algún caso por la asistente social y el psicólogo. En los casos en que
fue posible citar a la madre del niño y que ésta concurra con él, se utilizó como estrategia
el "consultorio conjunto". En ambos modos se apuntó a construir una historia del niño
desde su nacimiento y del lugar que lo esperaba. En la primer entrevista se introducía
esta consigna como fundamento de nuestra función y nuestro lugar. A lo largo de los
meses se iba ordenando un relato como uno de los efectos de leer y puntuar un discurso
que en un comienzo era un cúmulo de hilachas de la memoria. Se dejaba entreoír, las
más de las veces, un hecho cercano al nacimiento o embarazo, que podría mencionarse
como traumático, dado que no había registro, inscripción de él, sino sólo la mención del
mismo, de modo insistente y reiterado pero sin anudamientos. Las sanciones efectuadas a
partir de la lectura de ese discurso, trocaron esos hechos en acontecimientos, situaron
relaciones lógicas entre ellos y, por dar lugar al tiempo permitieron que entre en juego la
pulsación temporal propia del funcionamiento inconsciente y por ello que se abran las
puertas al campo de la repetición. Marcar diferencias, darle lugar al trauma en su
unicidad, permitir que se diga y que el dicho quede perdido tras lo que se escucha,
introduce la marca del rasgo que rompe el Uno de la totalidad y de la completud del
sentido para que una pregunta por la existencia pueda formularse.
Si bien el trabajo en estos casos no se correponde con aquello que podría tratarse
de un análisis, no es sin consecuencias que quien esté allí sea un analista, alguien que
pueda prestar su cuerpo, su presencia para sostener un lugar, para llevar a cabo un acto
del que tendrá noticias por el juicio que haga de él y por el horror que lo acompaña.
La diferencia que introduce allí la lectura, el desciframiento, la suposición de un
nivel de enunciación, está marcada en el tratamiento que un analista puede dar a la
verdad: situándola en causa y no como objetivo o meta a alcanzar. Lacan nos enseña que
"escuchándola, la respuesta ya está ahí" y, aún cuando la predica como inalcanzable,
volátil, inamordazable, disyunta respecto del saber, la sitúa hablando y brotando de la
palabra.
Frente a la terrible realidad que veía y escuchaba en estos relatos, darle lugar a la
irrealidad, a una posición respecto de lo real, permitió que el trabajo restituyera el lazo y
diera lugar, por ese mismo movimiento, a que el exceso circule y se inscriba en algún
anudamiento que produzca una elaboración subjetiva. Porque, como dice Lacan en
Radiofonía y Televisión: "Lo Real no está en primer lugar para ser sabido. Como verdad
es el dique que disuade el menor intento de idealismo. Mientras que de desconocerlo éste
se dignifica con los colores más diversos."
Es decir que uno de los ejes que comandó este trabajo fue guiarme por el hilo de
Ariadna que Lacan nos da al caracterizar la verdad como: "compleja por esencia (exige
ser descifrada), humilde en sus oficios (trabaja sin soberbia, por ser más la causa que la
pretenciosa finalidad de un soberano bien), extranjera a la realidad (brota de la palabra,
habita la lengua), pariente de la muerte (presentifica en su insistencia el más allá del
principio del placer y la repetición), más bien inhumana (extraña a los valores del
humanismo, próxima al horror)".
Uno de los hilos que tejen la diversidad encontrada en esta clínica es el hecho de
que la función materna no se presenta como del orden de lo natural. No existe en el ser
humano el "instinto materno" como algo dado. Se es madre cada vez y de un modo
diferente con cada hijo, no de una vez y para siempre. Porque "la función de la madre no
radica en estar preñada del niño, eso es una hembra; una madre es quien está preñada del
Otro para un determinado niño" (Eidelsztein). Una parte de la nutrición es cubierta por la
comida, pero algo que excede a la comida también nutre. Este algo más también forma
parte de lo que llamamos función materna. El momento de comer es un tiempo de
intercambios de alimento, de miradas, de caricias, de compartir un tiempo especial juntos
madre e hijo.
Es importante introducir cierto ordenamiento respecto de lo que un niño de
determinada edad necesitaría para desarrollarse, y es fundamentalmente función del
pediatra ayudar en este ordenamiento, dado que es él, el médico, el que puede ser
reconocido como sabiendo acerca de la cantidad y calidad de comida necesarias para
cada niño. Es importante no sólo lo que el médico puede decirle a la madre sino también
cómo lo dice. Desculpabilizarla dando lugar a la responsabilidad que tiene de lo que le
pase a su hijo y no obligarla a hacerse cargo de algo con lo que no puede o no
comprende. Y aún cuando desde nuestro lugar también enfatizamos la importancia de
ciertos alimentos, de que la dieta sea hipercalórica, incluso colaborando a veces en la
preparación de los alimentos, lo que ocupa el primer plano es el valor de don que el
mismo lleva en sí y que no puede ser transmitido en la receta o indicación pediátricas.
En estas intervenciones subyace la concepción de que la adherencia de la madre a
las modas pediátricas de la época (sobre todo en relación a la duración de la lactancia y a
la incorporación de determinados alimentos) indica la posibilidad de esta de ceder su hijo
a la cultura, al orden cultural reinante. Es decir que ubica a ese hijo como tal, que son dos
cuerpos y hay un intervalo entre ellos, como consecuencia de la marca del padre en la
madre, y de que permita que el significante del Nombre del Padre entre en su discurso
barrando su deseo como absoluto.
CONCLUSIONES
El trabajo fue montado en un dispositivo que constaba de reuniones generales de
todo el equipo, reuniones semanales de cada subequipo, visitas domiciliarias, consultorio
conjunto y análisis estadístico de los datos recolectados.
Las intervenciones respecto al trabajo con el equipo médico apuntaron a:
* deconstruir el concepto de instinto materno y situar la maternidad en el registro de lo
humano, con la especificidad propia de los seres hablantes (indicando las diferencias
entre naturaleza y cultura)
* ubicar a la desnutrición como una problemática que excede a lo biológico y a la falta
de alimento
* que se pueda decir que la desnutrición es una enfermedad y correrse del clásico "es
desnutrido", rótulo que recaía sobre el pediatra como imposibilidad de funcionar como
médico ya que "eso es un resultado de la pobreza, cuando no de la ignorancia".
* que exista un pediatra de cabecera, fundamentalmente para que cada niño pueda ser
seguido en su evolución y para que un trabajo con la madre sea posible desde la relación
pediatra-madre-paciente. (Esto además era necesario para abordar un caso desde algún
subequipo, ya que estando constituido por un pediatra y un psicólogo, se trabajaba con
aquellos que, siendo pacientes del pediatra, ofrecían dificultades)
* que la historia de ese niño sea tenida en cuenta como otro elemento diagnóstico de las
posibilidades de la madre de cumplir las indicaciones pediátricas (eje específico de la
práctica del consultorio conjunto y producto de la inclusión del discurso del psicoanálisis
que mueve a que el saber circule sin coagularse)
* que el pediatra también pudiera situar diferencias entre cada niño y no pensarse
abordando "los desnutridos" o "la desnutrición", porque allí las indicaciones sólo pueden
ser generales pero no racionales o adecuadas, y la complementación alimentaria o
vitamínica es casi con lo único que podría responder
* que el pediatra pudiera interrogar cosas obvias, preguntar si se habían comprendido
explicaciones que suponía muy simples, que se interesara en los ritmos diarios del niño
(horarios de levantarse, de comer, de jugar, etc, lo que le permitió introducir un
ordenamiento alimentario y ritmos si no los había, además de descubrir en ello un nuevo
elemento diagnóstico)
Las intervenciones respecto al trabajo con las madres tuvieron que ver
especialmente con:
* incluir la desnutrición como una enfermedad que se tiene, que el niño tiene, que
puede curarse y que el protagonismo fundamental es el de quien cumple la función
materna. Plantear que es un trabajo lento pero que recibirá el acompañamiento del centro
de salud (pediatra, psicóloga, enfermera).
* introducir como una herramienta más la ficha donde se registra la curva de
crecimiento y evolución nutricional del niño. Allí se indican diferentes áreas (sobrepeso,
normal y los tres grados de desnutrición). Esto implicó introducir la gravedad del caso, la
dimensión de la generalidad, la lectura de cada madre de los progresos que iba logrando
su hijo y, fundamentalmente, permitía correr la coagulación imaginaria de "siempre fue
flaquito" a una dimensión simbólica que oficiara a modo de metáfora para poder luego
leer diferencias, cambios en el estado del niño.
* poder ubicar las diferencias entre "come todo" y come de todo", donde este todo ya no
es absoluto sino que está compuesto de varias cosas, algunas de las cuales le gustan más
que otras; entre darle comida y tomarse un tiempo para crear "el momento de comer"
* introducir los controles pediátricos como necesidad y como modo de evaluar la
evolución del niño. Indicar para ello la importancia de que sea un solo pediatra quien se
encargue de ello.
* posibilitar un relato del modo en que el niño fue esperado, de las situaciones que
rodearon al embarazo y a la llegada del niño (donde el común "no tenía que venir", "fue
un error", se anudó con la evidencia de que "está aquí" y propició la elaboración de la
situación, ahora encadenada a la palabra)
* ordenar una historia del niño desde su nacimiento. Esto lo inscribía en una serie filial,
habilitaba un nacimiento más allá de la excorporación (que a veces tampoco estaba
registrada como tal), ordenaba el tiempo en antes y después de algunos hechos y lo
incluía en el tiempo cotidiano de la familia.
* permitir, en los casos en que el niño no se anotaba como cuerpo separado del de la
madre, que se fuera creando un espacio, un intervalo que hiciera dos de ese uno un tanto
amorfo. No era suficiente en estos casos anotar una existencia, era menester propiciar un
proceso de separación, acotar la completud que ese niño generaba, introducir la
dimensión de la separación como pérdida necesaria cuya función es psíquica y no como
pérdida de una parte de sí.
Las intervenciones realizadas con los niños apuntaron a posibilitar operaciones
que marquen límites a su cuerpo tornándolo propio y marcando un intervalo lógico entre
ese cuerpo y otro, el de la madre. Estas intervenciones consistieron fundamentalmente en:
* darle oportunidad de escuchar el relato de la madre así como el ordenamiento que lo
vuelve historia
* reiterar algunos puntos para que, saliendo de la categoría de no-dicho, lo sitúen
ocupando algún lugar para la madre; incluso diciéndole que ha nacido y explicándole las
dificultades que su madre tuvo en determinado momento respecto a ese nacimiento
* preguntarle acerca de sus gustos, especialmente los alimenticios, lo que lo ubica en
relación a un otro al que le importa su existencia de sujeto. Esto le permite a la madre
descubrir a la vez ese lugar demandante ordenador y en el niño a un otro, otro cuerpo, con
gustos y opiniones
* hacerlo intervenir en la elaboración de algunos alimentos (aunque sólo sea revolver
para preparar la leche que tomará)
* enfatizar las prohibiciones paternas que no son escuchadas al no dar la madre lugar a
ello (apuntado, por ejemplo, a que si su madre no puede sola él debe ayudarla a cumplir,
a creer en ello)
* jugar con objetos cualquiera a fin de orientarlo hacia el intercambio con otros
diferentes de la madre
* explicarle las prohibiciones y recomendaciones pediátricas, así como los progresos
esperados de él (cosas que el médico rara vez hace, quizás olvidando quién es el
paciente). Esto también funciona como modo de incluirlo entre otros y respecto de alguna
generalidad (la de su enfermedad, la de la "normalidad", etc)
Este modo de abordaje resultó complejo y lento pero eficaz respecto de la
recuperación nutricional, de un nacimiento distinto de la excorporación y del rearmado
del lazo social. No hay que olvidar que los casos tratados habían sido registrados como
desnutridos por haber asistido al centro de salud alguna vez, era desde allí que podía
hablarse de las dificultades que presentaban. No estarían incluido en este trabajo, y
serían una cuestión a pensar cómo abordar, aquellos casos que nunca han consultado al
centro de salud y que quedan casi por fuera de todo registro (no sólo estadístico).
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