Condicionantes subjetivos que influyen en la problemática de la desnutrición infantil
Informe preliminar de una investigación en curso realizada en las salas de Pediatría de hospitales
generales
Comunicación libre presentada en octubre de 1995 en las jornadas
"LA SALUD EN EL MUNICIPIO DE ROSARIO": Salud como construcción intersectorial
Destinada a pediatras, médicos generalistas, enfermeros, asistentes sociales, psicólogos y psiquiatras
AUTORAS: Felibert, María Gisela y Zanini, Karina
Residentes de 3º y 1º nivel respectivamente de la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental
(R.I.Sa.M.),.Departamento de Salud Mental del Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria
RESUMEN
La experiencia que relataremos se desarrolló en la sala de Pediatría del hospital de Granadero
Baigorria. Convocadas como residentes de Salud Mental para trabajar con todos los pacientes desnutridos
internados en la sala y con sus madres, sumamos a la aceptación de esta propuesta la oferta de conformar un
equipo conjuntamente con los pediatras y la asistente social de la sala.
Surgía en los médicos cierta percepción de que alguna dificultad en la relación madre-hijo era uno
de los condicionantes de la desnutrición.
Escuchamos que "desnutrido" aparece como estigma que genera culpa, como un insulto terrible,
como el peor de los nombres. La imposibilidad de asumir esa marca sobre sí que vuelca al desconocimiento, a
la falta de registro de la desnutrición, es una consecuencia directa de trabajar esta problemática desde el
orden del ser, ser desnutrido o no serlo, de eso parece que no se pudiera escapar. En cambio, tomando la vía
del tener o no tener una enfermedad, se posibilita la asunción de la responsabilidad, se corre la culpa como
aquello que aplasta y frente a lo que no hay nada que hacer, y se da lugar a otro posicionamiento.
En el discurso de estas madres, en lo que nos relatan, leemos, la mayoría de la veces, alguna pérdida
o hecho traumático anudados al nacimiento de este niño. Las pérdidas son de lo más variadas: de trabajo, de
referentes familiares, de una persona muy querida, etc. La relación entre ese hecho y ese nacimiento, en
general no es notada hasta que no es sancionada como tal, sanción consecuente de la lectura que hacemos de
ese discurso, lectura que permite anotar la concatenación.
Podemos encontrar uno de los hilos que tejen la diversidad encontrada en esta clínica en el hecho de
que la función materna no sea algo natural. No existe en el ser humano el "instinto materno" como algo dado.
Se es madre cada vez y de un modo diferente con cada hijo, no de una vez y para siempre. Consideramos
además que una parte de la nutrición es cubierta por la comida, pero algo que excede a la comida también
nutre. Este algo más también forma parte de lo que llamamos función materna.
Lo que hemos intentado mostrar es que cada desnutrido es diferente, que cada relación madre-niño
es distinta de las otras y de sí misma en los diversos momentos del tratamiento. La desnutrición no es,
entonces, una especie de bolsa donde poner a todos los niños con déficit nutricional, se da en cada caso de un
modo determinado y con consecuencias varias.
Desde el psicoanálisis abordamos esta problemática como algo sobredeterminado. Apostamos a este
orden de sobredeterminación aún cuando la razón por la que somos convocadas está fundada en un orden de
multicausalidad. Concebimos a la sobredeterminación como diferente de la multicausalidad.
Intentaremos dar cuenta de cuál ha sido nuestro trabajo en estos casos y los efectos del mismo.
COMUNICACIÓN
La experiencia que relataremos se desarrolló en la sala de Pediatría del hospital de Granadero
Baigorria. Convocadas como residentes de Salud Mental para trabajar con todos los pacientes desnutridos
internados en la sala y con sus madres, sumamos a la aceptación de esta propuesta la oferta de conformar un
equipo conjuntamente con los pediatras y la asistente social de la sala.
Cuando comenzamos nuestro trabajo, escuchamos que lo que había promovido el pedido de
intervención de Salud Mental en estos casos, era una serie de preguntas que surgían con insistencia y
aparecían obturando las posibilidades de hacer de los pediatras: "¿Se trata sólo de engordarlos?", ¿Para qué
sirve lo que hacemos si vuelven a los 15 días hechos pelota?", "¿Son malas madres o son tontas?", "¿Cuando
se van de alta la madre les da de comer?", "¿Qué les dan?", "¿Lo hace a propósito o no se da cuenta?", "¿No
se da cuenta de la gravedad o no le importa?".
Estas preguntas apuntan a la percepción de que una de las causas más importantes de la
desnutrición es alguna dificultad en la relación madre-hijo y no sólo la comida en sí misma. Decidimos
trabajar sobre esta relación que se imponía como problemática y también intervenir para posibilitar más
fluidez en la relación de los pediatras con las madres, que en general se manifestaba como rechazo y, por lo
tanto, como una imposibilidad de incluirlas en el tratamiento que se le daba al niño.
Con qué nos encontramos
Nuestro pre-juicio nos indica que todo producto de un parto es un hijo y que toda mujer encinta y/o
parturienta es una madre. Además, ¿quién negaría que es el amor más puro que hay?. Después de un tiempo
de trabajo en la sala, comenzamos a escuchar que ese hijo es muchas veces "eso", "esto, éste, o ésta", otras
veces es "lo que vino después de un descuido", o "un error de la ginecóloga con las pastillas". Es decir que
nos encontramos con algo un tanto lejano a lo que suponíamos había allí, una madre y su hijo.
Muchos de los niños tratados ingerían alimentos, algunos sólo pan, otros leche. En algunos casos
aparentemente el problema era la ausencia de ritmos, de horarios fijos, como si algo del orden lógico del
tiempo no funcionara para esa mujer con ese chico: "Le doy una mamadera cada 2 o 4 horas, más o menos,
no tiene un horario".
En el discurso de estas madres, en lo que dicen, escuchamos, la mayoría de la veces, alguna pérdida
o hecho traumático anudados al nacimiento de este niño. Las pérdidas son de los más variadas: de trabajo, de
referentes familiares, de una persona muy querida. "Quedé embarazada y perdí el trabajo, lo tuve que dejar
porque tenía que hacer reposo". "Con mi mamá no tengo contacto hace 19 años, mi mamá renunció a los
derechos de verme, le dejó la patria potestad a mi papá". Otras veces se trata de una muerte que esta madre
no ha podido aceptar como tal y que se hace notorio que, por un lado el muerto no lo está del todo para ella,
habla de él en presente con frecuencia y, por otro lado, que el chico desnutrido ha quedado para esta madre
ligado a esa muerte, ligado al muerto, lo que no le permite inscribirse más que como "entre el cielo y la
tierra", ni vivo ni muerto, en el borde entre ambos. "Tengo 6 hijos, uno muerto, cuatro vivos y sanos y este
que dicen que es desnutrido". Decimos hecho traumático en el sentido de que es algo inelaborado, que se trata
de olvidar o que efectivamente se ha olvidado ante la imposibilidad de enfrentar "eso que ha pasado". El
embarazo mismo puede ser un hecho de estas características: "no la esperábamos, vino de repente, fue una
sorpresa". Una cesárea para algunas mujeres queda igualada a haber perdido la posibilidad de un parto
normal: "Nació porque me la sacaron por cesárea, no fue por parto que vino, no fue parto normal". No
necesariamente se trata de algo que en sí mismo es grave sino que lo es para esa persona. Estas son algunas
de las situaciones que imposibilitaron, en los casos que hemos abordado, que ese chico quede inscripto en la
serie de los hijos, que pueda portar un nombre que lo diferencie y un apellido que lo filie.
La mayoría de estas mujeres desconocen la fecha de nacimiento del niño, o la recuerdan, sin mucha
seguridad, luego de pensar un rato. Los nombres no son siempre los mismos, a veces cambian de una
internación a otra al igual que los apellidos, a veces el materno, a veces el paterno. Muchos no están anotados
en el registro civil. ¿Alcanza un certificado de nacido vivo para anotar a alguien en la serie familiar?
Muchas ven a estos chicos gordos e insisten en que "Siempre está lleno, come de todo, no le falta
nada", como si hubiese un exceso allí, no sólo no les falta sino que están llenos.
Cómo enfocamos la problemática desde nuestro campo
En general no todos los hijos están desnutridos, lo que pone en cuestión la idea generalizada de que la causa
es únicamente un problema socioeconómico. Generalmente sólo uno de los hijos lo está. Cuando es más de
uno, es frecuente encontrar en la historia de esa mamá, como lo hemos mencionado, algún hecho traumático
no elaborado; los hijos que ha tenido a partir de ese momento están, en general, desnutridos, los anteriores a
esa situación no lo están ni lo han estado.
Escuchamos que "desnutrido" aparece como estigma que genera culpa, como un insulto terrible,
como el peor de los nombres. Ante esto aparecen las negaciones: "desnutrido no es, eso dice el médico pero
no es, siempre fue así, somos todos flaquitos", "desnutridos vi en la televisión pero no conozco a ninguno". La
imposibilidad de asumir esa marca sobre sí que vuelca al desconocimiento, a la falta de registro de la
desnutrición, es una consecuencia directa de trabajar esta problemática desde el orden del ser, ser desnutrido
o no serlo, de eso parece que no se pudiera escapar. En cambio, tomando la vía del tener o no tener una
enfermedad, se posibilita la asunción de la responsabilidad, se corre la culpa como aquello que aplasta y
frente a lo que no hay nada que hacer, y se da lugar a otro posicionamiento: "podría no tenerla, es curable,
¿qué hay que hacer para que no esté más desnutrido?, ¿por qué alguien se desnutre?", "¿entonces, cuánto
tendría que pesar?".
La desnutrición no es algo único, no hace clase. No encontramos que las causas sean las mismas, ni
que todos los desnutridos mejoren, se estabilicen o empeoren con igual rapidez. A veces la respuesta del niño
a nuestras intervenciones es inmediata, otras veces, ante las mismas intervenciones no hay respuesta, o las
hay de órdenes diferentes. Así como podemos mencionar los cambios que notamos en los niños, también
encontramos diferencias en lo que hace a las madres, no todas son indiferentes al estado nutricional de sus
hijos; las que lo son no requieren el mismo lapso de tiempo para registrar el grado de desnutrición del niño.
Lo que hemos intentado mostrar es que cada desnutrido es diferente, que cada relación madre-niño
es distinta de las otras y de sí misma en los diversos momentos del tratamiento. La desnutrición no hace clase,
es decir que no es una especie de bolsa donde poner a todos los niños con déficit nutricional, se da en cada
caso de un modo determinado y con consecuencias varias.
Podemos encontrar uno de los hilos que tejen la diversidad encontrada en esta clínica en el hecho de
que la función materna no sea algo natural. No existe en el ser humano el "instinto materno" como algo dado.
Se es madre cada vez y de un modo diferente con cada hijo, no de una vez y para siempre. Una mamá muy
preocupada por su niña, gravemente desnutrida, repetía en cada entrevista "No sé lo que me pasó con esta
nena"; es decir que percibía que alguna diferencia existía entre la madre que es para "esta nena" y la que es
para los hijos anteriores, pero no lograba situar qué era eso que le había pasado.
Consideramos además que una parte de la nutrición es cubierta por la comida, pero algo que excede
a la comida también nutre. Este algo más también forma parte de lo que llamamos función materna. El
momento de comer es un tiempo de intercambios de alimento, de miradas, de caricias, de compartir un
tiempo especial juntos madre e hijo. Si sólo fuera proteínas, lípidos, hidratos de carbono, vitaminas,
minerales, ¿porqué morían los niños de la experiencia de Spitz?
Toda una estructura se modifica en función de estar esperando a aquel por nacer. Luego hay un algo
más que la mera asistencia para que ese que nació siga viviendo, hay alguien que lo cuida, le habla, lo
acaricia, que interpreta su llanto, que siente esto como un llamado que lo convoca. Del recién nacido, aquel
que va a responder, espera que pida, que crezca, que se deje alimentar, que le guste, es decir, que viva.
Qué hacemos y por qué
Los pediatras nos llaman porque entienden que, además de las causas biológicas de mala
alimentación, diarrea, vómitos, etc, existen otras causas que podrían nombrarse como psicológicas, y que la
sumatoria de causas produciría a la desnutrición como efecto, efecto que es del orden de lo predecible.
Concepción ésta solidaria del concepto de multicausalidad.
Desde un orden de escucha psicoanalítica, abordamos esta problemática como algo
sobredeterminado. Entendemos por sobredeterminación una combinatoria de elementos que son de diferentes
niveles, distinto entonces, de una sumatoria de causas de igual nivel. El hecho de que haya diferentes niveles
combinados es producto del modo de funcionamiento propio del inconsciente. La "desnutrición" aparece
como resultado de una combinatoria que es azarosa, resultado que es impredecible y sólo legible après coup,
con posterioridad. Es decir, leemos desde el resultado la combinatoria de elementos que lo producen y
sancionamos esas líneas asociativas conectadas a fin de que otra combinatoria se produzca generando otro
resultado.
Ya dijimos que en lo que estas madres nos relatan, leemos muchas veces, alguna pérdida o hecho
traumático anudados al nacimiento de este niño. La relación entre ese hecho y ese nacimiento, en general no
es notada hasta que no es sancionada como tal, sanción consecuente de la lectura que hacemos de ese
discurso, lectura que permite anotar la concatenación.
Ante esta pérdida no aceptada, no procesada por esa mujer, nuestro trabajo consiste en posibilitar
que ella pueda hacer un proceso de duelo, que pueda elaborar psíquicamente esa pérdida, aceptarla y
tolerarla de algún modo para que el nacimiento de este hijo no quede ligado a esa pérdida y pueda ser
inscripto en otro registro que lo incluya en la serie de los hijos. Cuando la pérdida se refiere a una muerte no
procesada por esa mujer nuestro trabajo es, por un lado, posibilitar también que ella pueda hacer un proceso
de duelo, que pueda llorar al muerto, reconocerlo como muerto, y por otro lado, despegar esa muerte del
nacimiento de este niño, que pueda registrarse que ha nacido, registro en la madre y en el niño que da lugar a
que sea uno de los vivos.
Otra línea de abordaje para darle al niño un lugar en la serie filiatoria es trabajar la vía del
nacimiento y del nombre del niño. Tratamos de inscribir que la fecha de nacimiento es sólo una y que esto
tiene una importancia fundamental para alguien, marcamos la necesidad de que se recuerde poniendo de
relieve lo que significa para la madre, por ejemplo, el día de su cumpleaños, preguntando cuándo lo festejaría
si no tuviera idea de su fecha de nacimiento, poniendo en juego también el desarrollo del tiempo en función
de ello: se cumplen años cada año, cada vez uno más, etc. Respecto del nombre, nuestro trabajo apunta a que
exista uno cuando lo que escuchamos es "él", "éste", "eso". Cuando sí hay nombres y notamos que no es sólo
uno, hay varios y se usan indistintamente para referirse al niño, tratamos de acotar esa diversidad en una
única forma de nombrarlo, aún cuando sea un apodo. El niño nombrado de 10 maneras diferentes no
responde a ninguna, ¿quién es?, ¿qué nombran esos nombres que no lo diferencian de otros?. Imaginen a
alguno de estos niños respondiendo a una pregunta tan habitual y simple como la de ¿cómo te llamás?. No se
llama, no lo llaman, no puede reconocerse en ninguno, son tantos que ninguno le es propio. Por eso,
apuntamos a que exista un nombre para él respecto del que ubicarse, uno que sea propio, un nombre por el
que lo reconozcan y lo mencionen y al que pueda responder porque es el de él.
La fecha de nacimiento, la de ingreso, los horarios de cada mamadera, la diferencia entre lo que
pesaba ayer y lo que pesa hoy, son elementos importantes para escandir un todo, para ordenar el tiempo y que
éste comience a funcionar. Marcar que no le dan una mamadera cada vez que se acuerdan sino una cada 3
horas, que la enfermera no es siempre la misma sino que hay 4 turnos diferentes, que la sala tiene horarios
para cada actividad, son operaciones que generan consecuencias: hay momentos en que el niño tiene hambre
porque ya casi es la hora de la mamadera, hay momentos en que llora porque está mimoso y no por hambre,
hay momentos en los que tiene ganas de dormir, o de jugar, etc. Que el tiempo funcione ordena a la madre
respecto de las significaciones que pueden tener los gestos y sonidos del niño: "ahora llora porque le está
saliendo un diente, hambre no tiene porque recién tomó la leche, enseguida se va a dormir porque lo cansa
mamar". Una madre supone lo que su hijo pide cuando éste aún no habla y es ella quien está en el lugar de
decidir lo que necesita el niño.
Estos mecanismos son absolutamente esenciales para que de esas primeras relaciones de un niño con
el mundo surja un sujeto que va hilando una historia a medida que la va viviendo, historia que se enlazará a
otras.
Además del orden temporal que afecta a la alimentación, el nivel de cuánto y qué come un niño es
algo sobre lo que trabajamos, junto a los pediatras, con las madres. Nos parece necesaria la aclaración porque
muchas veces la madre cuenta que le da de comer cada tantas horas pero sólo pan, por ejemplo, o nada más
que 120 cc de leche. Es en este sentido que es importante introducir cierto ordenamiento respecto de lo que
un niño de determinada edad necesitaría para desarrollarse, y es fundamentalmente función del pediatra
ayudar en este ordenamiento dado que es él, el médico, el que puede ser reconocido como sabiendo acerca de
la cantidad y calidad de comida necesarias para cada niño.
Es importante no sólo lo que el médico puede decirle a la madre sino también cómo lo dice.
Desculpabilizarla dando lugar a la responsabilidad que tiene de lo que le pase a su hijo, es algo que introdujo
un pediatra diciéndole a una mamá "No te preocupes, tu nena está mejorando, se va a poner bien". Nos
cuenta que esa frase surgió en él a raíz de percibir que esa mamá no se preocupaba en lo más mínimo por su
hija y que supuso que era un modo de mostrarle que cualquier madre lo estaría teniendo una hija en ese
estado.
Hacemos también intervenciones respecto de los niños. La mayoría de ellas apuntan a delimitar su
existencia, hablarle, acariciarlo, estimularlo. Este tipo de intervenciones recaen también sobre la madre en
tanto cada acto hacia el niño es sancionado, significado por nosotras. "Se nota que te gusta que te acaricien",
"Cuando escucha una voz conocida busca a la persona con la mirada", "Me sonreíste, parece que te acordás
de mí", "se te ve mejor, estás más rosadita, más activa".
De otros efectos de nuestro trabajo en el de ellos, los pediatras dicen: "Es importante para nosotros
saber algunas cosas de la historia materna, porque vemos a las madres como madres y sin saber todo eso que
tiene atrás y que te sirve para entender muchas actitudes de ellas. Porque, de no saberlo, pensás que es loca o
tarada y no que no puede con ese chico sin ayuda. Sabés un poco cómo tratarla, la mirás con otros ojos, y la
ayudás un poco en lugar de odiarla y echarle la culpa; si no puede sola, no puede, pero uno todavía tiene
elementos para darle y que pueda".
El objetivo principal y una de las consecuencias más frecuentes de nuestro trabajo es que las madres
aparezcan responsabilizándose de la desnutrición del hijo, no como culpables sino pudiéndose hacer cargo de
la recuperación y del cuidado del niño, lo que se hace evidente en la disminución de las reinternaciones. Las
mamás, en la mayoría de los casos, asumen una posición diferente con respecto a la función materna que les
permite tener cierto nivel de alarma, cuidarlo y notar si está mal, enfermo, adelgazado o no y recurrir a la
asistencia del médico antes del "está hecho pelota".
En suma, intentamos que el tiempo de la internación, que es muy variable en cada caso, sirva para
algo más que "engordar" al niño. Apostamos a que la madre pueda notar que su hijo sufre, que está enfermo,
que su participación es crucial para él, no sólo respecto de la recuperación y del estar ahí, al lado de la cama
mientras "están internados", sino también para el desarrollo y evolución del niño; que pueda notar y anotar su
presencia como decisiva. Presencia que por ir más allá del estar ahí por estar, indique que ese niño existe, que
cuenta, que puede contar con caricias, alimento, palabras dichas para él, un nombre que lo convoque, una
inscripción, un lugar en el mundo.
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