ASMA
Definición:
Ataques agudos de disnea y sibilancias vinculados con obstrucción de las vías respiratorias al menos parcialmente reversible.
Tambien como la presencia de tos persistente y sibilancias , particularmente en la noche y precipitada por factores como alergenos, ejercicio o infeccion. Asociada con desordenes alérgicos (rinitis alérgica, dermatitis atopica, y alergia alimentaria).(6).
Afecta del 5 al 10% de los niños.(5)
El asma constituye la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en el niño . (1 ).
El asma es el diagnostico mas frecuente de ingreso en hospitales infantiles. (3).
En el asma las vías aéreas están obstruidas por broncoconstricción, moco y edema.
FACTORES DE RIESGO EXOGENOS
La mayor parte de las enfermedades de la parte baja de las vías respiratorias, con sibilancias, durante la lactancia se asocia con virus, pero los factores sociales tienen importancia,
FACTORES DE RIESGO ENDOGENOS:
Antecedentes de hospitalización por bronquiolitis se relaciona con riesgo del 50% de sibilancias recidivantes.
Un 25% de los niños presentan sibilancias antes de los tres años de edad, pero solo una minoría evoluciona hacia asma.
Factores herediatarios :
El asma ha sido considerada como una enfermedad familiar (1 ).
Factores emocionales; pueden desencadenar síntomas en muchos niños y adultos asmáticos. (3).
ASMA E INFLAMACION DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES
Alergenos : Acaros (de polvo casero)
Pelo, epitelios (caspa) de gatos
Césped, levaduras
El asma tiene un importante componente familiar.
Es más prevalente en hombres que en mujeres de 2 a 1.
Es más frecuente en niños negros y pobres.
FACTORES DE RIESGO PRENATALES Y PERINATALES
Niños de bajo peso al nacer, niños de madres de menos de 20 años, niños expuestos a tabacos y humos.
PATOGENIA
La obstrucción de las vías respiratorias es la causa fisiológica de casi todos los síntomas relacionados con asma, y esa obstrucción es el resultado de la propensión fundamental de las vías respiratorias a presentar constricción. Esto es el aumento de la capacidad de respuesta de las vías aéreas superiores. La exposición ambiental a alergenos aumenta la capacidad de respuesta.
EVALUACION Y LABORATORIO:
En el asma hay eosinofilia en sangre y esputo.
Los niveles de inmunoglobulina E suelen estar aumentados .
Las pruebas cutáneas de alergia y el RAST son útiles para identificar potenciales alergenos ambientales de importancia.
Si el paciente no esta enfermo se puede hacer pruebas con metacolina e histamina.
También se pueden hacer pruebas para medir respuesta al ejercicio.
Las pruebas de función pulmonar son útiles en la evaluación de los niños en los que se sospecha asma.
La determinación de los gases arteriales y el ph es importante en la evaluación del paciente asmático durante una crisis que requiera hospitalización. (3).
GRAVEDAD DEL ASMA
Asma leve
Asma moderado
Asma grave
CUIDADO CON EL PACIENTE ASMATICO
Se aprecia incremento de las muertes por asma. Hace falta de criterios diagnósticos uniformes.
Hechos que complican el asma:
Sinusitis, Reflujo gastroesofagico, aspergilosis broncopulmonar alérgica, embarazo, menstruaciones y trastornos del sueño. (5 )
También debemos tener en cuenta los padecimientos que se confunden con asma:
Broncoaspiracion de cuerpo extraño.Disfuncion de cuerdas vocales . Síndrome de hiperventilación y trastorno de pánico. Bronquiolitis. Fibrosis quistica.Bronquiectasias. Tos habitual. Disinecia ciliar. Deficiencia de alfa – 1- antitripsina.
Por otro lado están los padecimientos que se confunden con asma:
Rinitis alérgica, alergia alimentaria y anafilaxis.
MORBILIDAD
En 1975, 28 millones de días de inactividad por asma en sujetos menores de 17 años en USA.
El asma tiene efecto adverso sobre la vida emocional del niño.
El asma es un problema importante en la vida escolar.
Las tasas de hospitalización han aumentado en los dos a tres decenios últimos.
Es preocupante que las medicaciones puedan participar de las tasas de hospitalizaciones y de muertes por asma.
El asma puede remitir espontaneamemte, durante el segundo o tercer decenio de la vida , 50 % (5 ).Pero el 50 % de los que remiten espontáneamente, padecen recidivas de asma en algún momento de años posteriores.
SITUACIONES DE INMINENCIA DE MUERTE
IMPORTANCIA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS SOBRE EL ASMA
Un niño promedio experimenta al año 10 infecciones de la vía aérea superior.
Los virus que se aíslan con mayor frecuencia: sincitial, parainfluenza y coronavirus.
Las infecciones de los senos paranasales pueden jugar papel.
ALERGENOS Y ASMA
En todo el mundo los alergenos más frecuentes son los ácaros del polvo.
Se cree que la alergia alimentaria tiene mayor participación en etapas tempranas de la lactancia. Puede manifestarse por dermatitis atópica, alteraciones gastrointestinales, rinitis, anafilaxis, urticaria y asma.
ACAROS DE POLVO CASERO, RELACIONADOS TAMBIEN CON ACAROS DE ALCENES, ESCABIOSIS, GARRAPATAS, NIGUAS.
Gatos : El alegeno se encuentra en la saliva y en la piel del animal.
Cucarachas : Sus restos son fuente de alergenos.
Perros : La saliva y la caspa son la principal fuente de alergeno.
Roedores : La principal fuente de alergeno es la proteína en la orina.
Las levaduras.
ALERGENOS DE EXTERIORES
Arboles, matorrales, céspedes, malezas, hierbas y levaduras.
TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA
El paciente tendrá:
Los ataques se notan a menudo durante infecciones respiratorias vírales y exposición a alergenos e irritantes, así como con el ejercicio.
Se debe asegurar oxigenación, ventilación, hidratación, equilibrio ácido básico adecuados.
La terapia farmacologica es clave en el tratamiento del asma.La inyección de epinefrina ha sido el tratamiento de elección para el asma agudo durante años, pero los broncodilatadores en aerosol son preferibles en la actualidad (3). Cuando se usa epinefrina se usa una dosis de 0.01ml / Kg de una concentración al 1 por 1000 (1.o mg por ml).
El uso de broncodilatadores b adrenergicos son la piedra angular del tratamiento, también los esteroides son de gran importancia.
Oxigenar, hidratar, nebulizar con terbutalina o salbutamol una gota por cada 2 kgr, cada 20 minutos por tres veces. Siempre y cuando no haya deterioro o agravamiento del paciente.
Si no mejora usar hidro cortisona o dexametasona IV.
Si no mejora RX tórax, gases arteriales y plantear la posibilidad de usar aminofilina a dosis de 5 mg por Kg durante 5 a 15 minutos, a un ritmo no superior a 25 mg por minuto. Cuando conozcamos los niveles de aminofilinemia. La aminofilina 5 mg por Kg debe ser administrado cada 6 horas o en infusión continua(3 ) . Siempre tener al paciente oxigenado e hidratado.
El secreto del éxito del tratamiento del estado asmático radica en el respeto de las graves consecuencias de esta enfermedad.
Las características de los niños que fallecen por asma:
INDICACIONES PARA EL INGRESO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:
Hay que suministrar oxígeno húmedo para conservar PAO2 en más de 80 MM DE HG, a fin de que la saturación de oxigeno sea mayor de 92 por ciento.
En el asma se cree que la acidosis metabólica resulta del aumento de la producción de ácido láctico por los músculos auxiliares de la respiración ,subutilizacion del lactato por el hígado y músculos estriados con flujo sanguíneo deficiente y perdida de bicarbonatos. La acidosis produce depresión miocardica , reduce la eficacia de los agonistas beta y estimularía las ventilaciones superficiales, rápidas e ineficaces. Debemos usarlo cuando el déficit de base excede de menos 5.
BICARBONATO: QUIBI. Cada 10 MI contienen 10 MEQ de Bicarbonato de sodio a 840 mg. La formula más utilizada para la correcion según el deficit de base:
D B X0,3Xpeso en Kg =miliequivalentes de bicarbonato. (4)
AGONISTAS BETA:
Se cree que la reversión del broncoespasmo, se logra con la estimulación de los receptores beta adrenergicos, lo que produce relajación del músculo liso en el árbol bronquial, útero, músculo ciliar y vasos sanguíneos de músculos estriados.
Varios agonistas beta , tanto no selectivos (beta 1 ) como selectivos (beta 2 ) , se han utilizado para tratar asma grave.
Beta 1 : adrenalina, efedrina e isoproterenol.
Beta 2 : Isoetarina, metaproterenol, terbutalina, albuterol, fenoterol ,bitolterol, pirbuterol y salmeterol..
Los efectos adversos importantes de los agonistas beta 1 , como taquiarritmias, isquemia miocardica y muerte, hace que se prefieran los beta 2. Muchos investigadores aconsejan prescribirlos cada 20 a 30 minutos.
LOS ANTICOLINERGICOS.:
La estimulación de los receptores colinergicos en las vías respiratorias por estímulos mecánicos o inhalación de una gran variedad de partículas,gases aerosoles , aire seco y frío,pueden originar bronconstriccion refleja, que es posible bloquear utilizando vagotomia o atropina.
En la actualidad , se utilizan o investigan activamente como broncodilatadores anticolinergicos : atropina, metonitrato de atropina, y los bromuros de ipratropio (berodual ya en nuestro mercado y con buenos resultados asociado a un agonista beta ) de oxitropio y de glucopirrolato..
El sulfato de magnesio se ha utilizado en asma, pero su mecanismo de acción no se ha dilucidado. La dosis recomendada para goteo IV es de 30 a 70 mg por Kg de sulfato de magnesia durante 20 a 30 minutos.
LOS ANESTESICOS POR INHALACION:
Todavía se desconoce el mecanismo preciso de acción broncodilatadora de los anestésicos por inhalación, pese a que se han propuesto varios.
ESTEROIDES: 2 a 4 Mgr por Kgr día de metil preednisolona IV dividida en 4 dosis. También se puede usar hidrocortisona.
Los corticoides en aerosol al parecer no tienen función alguna en el asma grave aguda.
HIDROCORTISONA: SOLUCORTEF UPJOHN de 2 Ml = 100 Mgr
DE 5,0 ML = 500 MGR
METILPREDNISOLONA = SOLUMEDROL UPJHON frasco ampolla de 500 Mgr en 8 Ml.
FLUIDOTERAPIA:
Corregir la deshidratación.La deshidratación produciría moco mas espeso y viscoso, lo que a su vez lleva a taponamiento bronquiolar.
AMINOFILINA:
Produce broncodilatacion por mecanismos que incluyen, la inhibición de la fosfodiesterasa , modulacion del calcio intracelular y antagonismo de prostaglandinas. También mejora el inotropismo diafragmatico,depuración mucociliar y estimulación respiratoria central.
La aminofilina por vía IV debe restringirse para niños con respuesta deficiente o ausencia de mejoría con el tratamiento máximo de agonistas.
Tener presente los efectos indeseables de la aminofilina sobre : cardiovascular : arritmias. Gastrointestinal: nauseas , vomito, diarrea. Sistema nervioso central : irritabilidad , convulsiones.
PUNTUACION DE SINTOMAS PARA LA DETERMINACION DEL GRADO DE SEVERIDAD DEL ATAQUE ASMATICO
|
PUNTUACION SINTOMA |
0 |
1 |
2 |
|
CIANOSIS |
Ninguna |
Discreta (labios) |
Moderada (labios, dedos) |
|
DISNEA |
Respiración Levemente dificultosa |
Esfuerzo inspiratorio con músculos supraclaviculares e intercostales. |
Movimientos respiratorios con músculos respiratorios accesorios. |
|
TAQUIPNEA (Frecuencia respirat ) |
< 25 / min. |
25 - 40 min. |
> 40/ min. |
|
JADEO (Sibilencias) |
Discreto en todos los lóbulos pulmonares |
Audible sin estetoscopio |
No audible ni con el estetoscopio (obstrucción silenciosa) |
|
ALTERACION DE LA CONCIENCIA |
Ninguna |
Incipiente (paciente cierra los ojos, aún se comunica, orientado) |
Compromiso hasta pérdida de la conciencia |
VALORACION: 0-3 puntos Ataque asmático leve a moderado
4-5 puntos Ataque asmático severo
> puntos Riesgo de insuficiencia respiratoria
(Según Von der hardt H (1.989) Asthma bronchiale. En: Bachmann KD, Ewerbeck H Kleihauer e, Rossi E, Stalder G (de) Padiatric in Praxis und Klinik, 2° De, vol. 1, Sttuttgart: G Fischer - G Thieme. P. 637)
BIBLIOGRAFIA :
1)Infección, alergia y enfermedad respiratoria en el niño. Reyes M A , Leal F J, Aristizabal G.Pag 377 a 379.
2)Clínicas Pediatricas de NORTEAMERICA VOL 6 1994 Tratamiento del estado asmático grave en niños. Pag 1279.
3)Tratado de Pediatria Nelson. Berhman . DECIMO CUARTA EDICION PAG 709 A 721.
4)Urgencias en pediatría. Cuarta edición. Interamericana. Mcx graw – hill 1996.
5)Clínicas pediatricas de Norteamérica volumen 6 1992
6) Third international Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma .J.O Warner C K Naspitz G J A Cropp Pediatric Pulmomology 25: 1- 17 (1998)
Dr. MANUEL QUINTERO RUEDA DR ALEXIS PALENCIA CARVAJAL
U I S H U R G V URGENCIAS PEDIATRIA