INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS / BRONCONEUMONIA.
UIS ---- HURGV
Servicio de urgencias pediatria.
ALEXIS PALENCIA CARVAJAL.
MANUEL QUINTERO RUEDA
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La infección respiratoria aguda agrupa un variado conjunto de enfermedades cuyo factor común es afectar al aparato respiratorio . Dentro de esta clasificación se engloban distintas entidades clínicas tales como resfrío común, otitis media, faringitis, traqueitis, laringitis, epiglotitis, bronquitis, bronquilotis, neumonía etc. ; de diferente etiología y gravedad.
LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA se define como el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microrganismos virales, bacterianos y otros con un periodo inferior a 15 dias , con la presencia de uno o mas sintomas o signos clinicos como : tos, rinorrea , obstruccion nasal , odinofagia ,otalgia, disfonia , respiracion ruidosa ,dificultad respiratoria , los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre; siendola infeccion respiratoria aguda la primera causa de morbimortalidad en nuestro medio , como tanbien de consulta a los servicios de salud y de internacion en menores de 5años.(15 )
Como problema de salud la IRA representan una preocupación tanto en la infancia como en la vejez, debido a su importante incidencia y gravedad.
La IRA , junto con las enfermedades diarreicas y la desnutrición, han sido identificadas como una de los tres principales problemas que afrontan los gobiernos para lograr un mejoramiento global de las condiciones de salud en la infancia. (10).
Se prevé que uno de cada tres niños tendrá infección de las vias respiratorias durante el primer año de vida. 2.
En la mayoría de los paises en desarrollo de la región de las Américas, las IRA se encuentran entre las tres primeras causas de muerte en niños menores de un año y entre las 2 primeras de niños de 1 a 4 años. La neumonía es la responsable de entre el 85 % y el 90 % de estas muertes, lo que representa aproximadamente 150.000 muertes anuales de menores de 5 años en la región, de las cuales el 95 % ocurren en los paises en desarrollo de América.
Además de su importancia como causa de mortalidad, las IRA son la principal causa de enfermedad infantil, con una incidencia de entre 4 a 6 episodios anuales en las zonas urbanas y entre 5ª 8 en las zonas rurales.
FACTORES RELACIONADOS CON LA INFECION RESPIRATORIA AGUDA:
--Variacion climatica:con aparicion epidemica en las epocas de mayor humedad ambiental.
--Hacinamiento.
--Desnutricion.
--contaminacion del medio ambiente.
--Uso inadecuado de antibioticos y autoformulacion .
--Factores intrinsecos del huesped.
--Sexoy edad : parecen ser mas frecuentes en los varones.
--Falta de alimentacion materna.
Se consideran como infeccion respiratoria aguda las siguientes afecciones:
Una IVRI ( INFECION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES ) se define como cualquier infección de las vias aéreas que compromete la laringe o estructuras distales a esta.
Se han descrito 4 síndromes clínicos:
1-LARINGITIS
2-TRAQUEOBRONQUITIS
3-BRONQUIOLITIS
4-NEUMONIA.
La mayoría de los episodios de IRA son procesos infecciosos autolimitados . De este modo, gran parte de los episodios de IRA no son vistos en los servicios de salud sino que son atendidos en sus hogares por las madres y otras personas responsables del cuidado de los niños.
NEUMONIA
Sinonimos:
Actualmente se clasifica en términos anatómicos como: neumonía lobar, bronconeumonia,o neumonía intersticial . o por sus agentes causales, así, neumonía viral, bacteriana o por aspiración. 1 y 4 .
Inflamación del parenquima pulmonar ocasionada por agentes infecciosos . A menudo esta respuesta inflamatoria aguda induce migracion de neutrofilos , liberacion de mediadores inflamatorios y enzimas oxidantes , filtracion de plasma y perdida de surfactante; todo esto causa perdida de aire y solidificaion del organo, conocida como consolidacion. 2.
Al gunos autores consideran que el 50 % a 75 % de las neumopatias agudas son de origen viral.
De un 25 a 50 % de las neumonias agudas en niños son bacterianas .Hay quienes opinan que en niños desnutridos la etiologia bacteriana supera el 50 % y una proporcion muy pequeña por hongos y parasitos(pneumocystis carini) . 3. 4.
La tasa de mortalidad por neumonia es considerable en lactantes y niños menores de 5 años (2 a 7 %). Se estima que mas de cuatro millones de niños mueren anualmente por esta condicion .
No es facil determinar el periodo de incubacion de la neumonia bacteriana por que hay factores como la infeccion viral previa o concomitante que desempeña un papel coadyudante en el desarrollo de la enfermedad.. 5.
En los lactantes y niños pequeños con infeccion de las vias respiratorias bajas , los signos y sintomas de afectacion pulmonar son a menudo inespecificos o sorprendemente escasos. 1.
Por ello encontramos niños con radiografia positiva con muy pocos hallazgos clinicos de infeccion de la via aerea baja. Debemos tener esto presente especialmente en el desnutrido. Aunque esto no es motivo para hacer estudios radiologicos innecesarios.
A los pacientes con neumonias graves o en quienes se sospeche complicaciones se les debe ralizar idealmente radiografia de torax ap y lateral para la confirmacion del del diagnostico , observar las caracteristicas del infiltrado o de la consolidacion . La formacion de cavidades en combinacion con neumotorax y empiema son frecuentes en infeciones por estfilococo aureus , pero no exclusivas de este germen.
A menudo , la aparicion de una neumonia bacteriana esta precedida unos dias antes de una enfermedad respiratoria viral . Esto altera los mecanismos de defensa , modifica las propiedades de las secreciones normales , inhibe la fagocitosis , modifica la flora bacteriana y pueden interrumpir temporalmente el revestimineto epitelial normal de las vias respiratorias. 1.
La forma de infeccion es a traves de pequeñas gotas infecciosas que llegan a las vias aereas distales por 2 rutas :la via aerea o la hematogena. La neumonia se puede tambien diseminar en el espacio pleural, provocando empiemas , o puede inducir a pleuritis con derrame pleural reactivo. 2.
ALTERACIONES DE LOS FACTORES DEL HUESPED QUE PREDISPONE A LA NEUMONIA.
Via aerea superior excluida.
Deterioro del reflejo tusivo o de su efectividad.
Aspiracion de contenidos orales o estomacales.
Interrupcion de la manta mucociliar.
Inmunodeficiencia/ inmunosupresion.
Parenquima pulmonar alterado.
LOS FACTORES DE RIEZGO PARA MORTALIDAD Y MORBILIDAD EN NEUMONIA SON :
1—Edad.
2__Bajo Peso al Nacer.
3 __Alto grado de Desnutricion .
4__Bajo nivel socioeconomico .
5__Hacinamiento.
6__No Lactancia materna.
7__Inmunizaciones incompletas.
8)__Cultura del cigarrillo (tabaquismo ). 16 . 17. 2. 18 19. 20.
BASES PARA EL DIAGNOSTICO:
Establecer el diagnostico microbiologico en niños con neumonia es dificil. Se considera que la puncion pulmonar y el hemocultivo son los metodos mas confiables para identificar los agentes bacterianos que producen neumonia en niños.(15 ). Los estudios han demostrado ue neumococ y haemophilus influenzae representan el 73. 9 % de los aislamientos obtenidos por puncion pulmonar y 69 %de los aislamientos por hemocultivos. La neumonia por estafilococo dorado puede ocurrir en cualquier edad ; sin embargo es mas frecuente en niños mayores y progresa con frecuencia a derrame pleural y o empiema.
Los cultivos de puncion yaspiracion del area consolidada solo se recomeindan en en investigacion , para estudios epidemiologicos y en pacientes inmunosuprimidos ; se recomienda la puncion pleural si hay evidencia de derrame pleural ; no se recomienda la citologia de esputo por la limitacion de la edad ; en pacientes pediatricos la puncion transtraqueal esta contraindicada por los puntos anteriormente mencionados ; luego es clro y categorico que el DIAGNOSTICO DE LA NEUMONIA ES CLINICO.
En cuanto al DX . ClINICO :
TAQUIPNEA. TOS . DISNEA-ALETEO NASAL –RETRACCIONES(tirajes intercostales y subcostales ) - CIANOCIS- AUSCULTACION(estertores crepitantes , hipoventilacion y aumento de las vibraciones vocales ). DOLOR TORACICO. RONQUIDO ESPIRATORIO 1 2 3 4 5
El diagnostico de la neumonia es clinico. El cuadro hematico , la velocidad de sedimentacion globular y la proteina c reactiva: pueden ser sugestivos de infeccion bacteriana pero no contundentes.
La mayoria de las veces la neumonia esta precedida por coriza, lo que sugiere infeccion viral del aparato respiratorio superior . El periodo de incubacion es corto , 2 a 3 dias,. El inicio es brusco , rinorrea , fiebre , estado toxico, en los niños mayores es frecuente el dolor costal por irritacion pleural.
Fuera del periodo neonatal la mayoria de los niños con neumonia son llevados al medico por tos. 2.
El ronquido espiratorio es un hallazgo frecuente en lactantes con I V R I como bronquiolitis y neumonia.
La neumonia lobar provoca dolor toraxico cuando se presenta cerca de la superficie pleural causando irritacion.
La neumonia que compromete la superficie pleural diafragmatica a veces se presenta con dolor abdominal agudo y es confundida con una emergencia quirurgica , como por ejemplo apendicitis sobre todo si el dolor se ubica mas al lado derecho.
La neumonia de los lobulos superiores puede darnos clinica de meningismo.
El aumento de la frecuencia respiratoria es uno de los mas importantes y tempranos y habituales sintomas de de efermedad de las vias aereas inferiores.
Sin embargo la definicion de taquipnea es controvertida.. Debemos considerar anormal la frecuencia respiratoria en reposo > 60 r p m en lactantes menores de 2 meses.
Se pueden apreciar retracciones intercostales,asincronia toraco abdominal y respiracion en vaiven .
En ocasiones se aprecia retracciones supraclaviculares.
Los signos de consolidacion son la matidez al percutir la pared toraxica y mayor transmision de la voz al auscultar.
Los estertores crepitantes indican enfermedad pulmonar parenquimatosa.
La cianocis , no se observa en la mayoria de los lactantes con anemia. La cianocis es provocada por ,al menos 4 a 6 grmos de hemoglobina por decilitro desoxigenada en sangre capilar (saturacion del 67 % cuando el nivel de hemoglobina es de 12 gramos por decilitro ).
La oximetria de pulso se ha convertido en eun metodo valioso para evaluar la oxigenacion en los niños.
Los recien nacidos pueden tener un gradiente de oxigeno arterio alveolar de 25 - 30 mm H g y una saturacion normal de 92 a 94 %. Fuera del periodo neonatal , la saturacion de oxigeno normal debe superar el 95 %.
Los cambios inflamatorios tempranos de la neumonia bacteriana e incluso los severos del intersticio pulmonar pueden no ser evidentes en una radiografia del torax.Por lo tanto , algunos niños con signos y sintomas clinicos de neumonia pueden tener inicialmente una placa normal .
Los r x no son necesarios en pacientes que impresionan con buen estado general , o tienen evidencia clinica de neumonia leve y especialmente si es en el contexto de una epidemia viral o una virosis que afecta toda la familia.
Se debe tomar rx torax a los niños con neumonia que no mejoran ante la antibioticoterpia inicial o identificar complicaciones como empiemas o abscesos.
En el caso de una radiografia que muestre consolidacion lobar , es prudente repetir los r x 4 a 6 semanas mas tarde , con el fin de documentar la resolucion de la infeccion y descartar la posibilidad de anomalia anatomica pulmonar de base y o otra patologia como T B C neoplasia etc.
En cuanto al laboratorio :
el c h completo lo reservamos para niños con neumonia acompañada de fiebre alta , mayor de 38 en lactante y mayor de 39 en otros que impresionen como enfermos o esten hospitalizados. La proteina c reactiva y la velocidad de sedimentacion globular son ayudas aunque no obligatorias en todo paciente con neumonia.
Los hemocultivos rara vez son positivos en neumonia. Se deben tomar en pacientes con conpromiso de su estado general y hospitalizados.
No debemos tomar cultivos orofaringeos o nasofaringeos en forma rutinaria por cuanto no hay correlacion uniforme en las bacterias aisladas y las del tracto respiratorio inferior. Salvo en casos de fibrosis quistica o inmunodeficiencia.
Cuando se dispone de facilidades economicas y creemos que nos puede ayudar al manejo del paciente : podemos realizar pruebas como antigenos bacterianos en orina por tecnicas de aglutinacion en latex y de aumento de anticuerpos especificos mediante pruebas serologicas.
Cuando estamos frente a un niño con neumonia debemos tener en cuenta la edad para asi tratar las bacterias que mas comunmente atacan a esos diferentes grupos etareos.
Sin embargo , aunque la incidencia de neumonia por neumococo ha disminuido en los ultimos decenios , el neumococo es todavia el patogeno bacteriano mas comun , responsable de mas del 90 % de las neumonias bacterianas en la infancia.
Ante la magnitud del problema y la mortalidad y ante la pobre sensibilidad y especificidad demostrada con los metodos referidos para el diagnostico la Organización Mundial de la Salud ha desarrolado y promovido un programa de detecion temprana de casos que permite identificar y tratar de manera precoz y adecuada los casos que puedan tener neumonia.
Este programa permite ser usado por personal de salud con grados muy diversos de entrenamiento.
En resumen se señala que los niños entre 2 meses y 5 años que presenten tos y signos de peligro ( incapacidad para ingerir liquido , desnutricion de terer grado , estridor inspiratorio en reposo audible a distancia , trastornos de conciencia y convulsiones ) deben ser clasificados como I R A , enfermedad de maxima gravedad y remitir urgente al hospital mas accesible y de mayor nivel.
Es importante destacar que estos sintomas no son limitados solamente a neumonia y se pueden ver en tros tipos de patologias graves como meningitis , sepsis, crup etc. Mientras que aquellos que presenten tos y retracciones subcostales ,sin signos de peligro seran clasificados como como IRA neumonia y deberan ser tratdos ambulatoriamente con antibioticos adecuados en casa y con observaciones a la madre de los signos de agravamiento y orden de conrol a consulta externa a las 48 a 72 horas.
En menores de 2 meses y debido a sus condiciones especiales inmunologicas y de respuesta a la falla respiratoria , no existe el grado de IRA neumonia simple y todos seran consideados como graves o muy graves y de obligado manejo hospitalario. La F R Mayor de 60 se ha relacionado con con Dx de neumonia grave .
RECIEN NACIDOS:
El primer agente es el ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B. Generalmente se adquiere in utero por liquido amniotico contaminado. El tratamiento inicial es empirico en los neonatos con neumonia , pero en general al neonato se le cubre para agentes como cocos gram positivos y bacilos entericos gramnegativos. Se sugiere como tratamiento ampicilina y aminoglicosido (15 ) . la infeccion puede ser fulminante si no se trata. Se debe hacer estudio para sepsis incluido liquido cefalorraquideo.
En el neonato la infeccion por estreptococo del grupo b tiene2 formas distintas de enfermedad invasiva.
La forma mas temprana es caracterizada por dificultad respiratoria , apnea, choque, neumonia, y ocasionalmente meningitis ,ocurriendo esto generalmente en las primeras 24 horas de vida ( 0 a 6 dias ).
La forma mas tardia a las 3 a 4 semanas de edad ( 7 dias a 4 meses ) , manifestada por bacteremia oculta o meningitis y otras manifestaciones focales como osteomileitis, artritis septica y celulitis.
Se insiste en el tratamiento inicial para esta infecion con base en penicilina o ampicilina mas un aminoglucocido para el tratamiento del neonato con presuntiva enfermedad invasiva.
Penicilina o ampicilina como drogas unicas , solamente se puede dar cuando se ha documentado el foco de infeccion , y la respuesta clinica y microbiologica ha sido documentada.
Las dosis recomedadas de penicilina G : niños de 7 dias o menos; 250.000 a 400.000 unidades por kgr por dia intravenosa y dividida en 3 dosis.
Niños de 7 dias o mas de edad ; 400.000 ui por kgr por dia divididas en 4 dosis.
Para ampicilina la recomedacion es : menores de 7 dias : 200 mgr por kgr por dia intravenosa dividida en 3 dosis. Y niños mayores de 7 dias 300 mgr por kgr por dia en 4 a 6 dosis. Aceptamos que la dosis optima , se desconoce. 6.
NEUMONIA EN LACTANTES: 2 Semanas a 6 meses
Los patogenos mas frecuentes son haemophiluz influenzae serotipo b y streptococous neumoniae . Aunque el primero , ha venido disminuyendo en los ultimos 5 años , especialmente en paises desarrollados, gracias a la vacuna antiHIB. Otro agente que puede causar gran morbi mortalidad a esta edad es el staphilococus aureus, dando ademas algunas caracteristicas de estafilococcia como derrame pleural en el 55% aproximadamente o neumotorax (21 %) 2.
Cuando estamos frente a un lactante febril con presunta neumonia bacteriana y que clinicamente
impresiona como enfermo , debemos incluir :
Evaluacion completa por posible sepsis.
Como seria hemocultivos , urocultivos , radiografia del torax , hemograma completo. S i el estado respiratotiro lo permite se hara puncion lumbar . Se deben hospitalizar.
El TRATAMIENTO debe incluir (nafcilina 100 a 150 mgr por kgr por dia en 4 dosis ) en nuestro medio prostafilina 200 a 300 mgr por kgr por dia en 4 dosis para cubrir estafilococo y cefotaxima 100 a 150 mgr por kgr por dia en 3 dosis para posibles patogenos gramnegativos. Alternativo se puede usar ceftriaxona ( 100 mgr kgr dia 2 dosis) o cefuroxima (100 a 150 mgr por kgr dia en 3 dosis )
Cuando estamos frente a un Lactante con neumonia , afebril y que impresiona como sano :
Los patogenos mas frecuentes son Clamydia Trachomatis ( 25 %) , Ureaplasma Urealyticum (21%), Citomegalovirus (20 %) Y Neumocystis Carini(18%). 2.
Los rx mustran obstruccion de las vias aereas , infiltrado peribronquial y atelectasias. Superando el compromiso radiografico la severidad clinica.
La clamidia se puede demostrar por metodos comerciales de inmunofluorescencia directa y tecnicas de enzimoinmunoanalisis. Tambien hay equipos comerciales que detectan antigenos virales para los patogenos comunes y son utiles cuando el niño esta hospitalizado y se considera un tratamiento antiviral.
Tambien debemos considerar a la Boedetella Pertusis .
La eritromicina es el farmaco de eleccion (50 mgr por kgr por dia en 4 dosis) cuando sospechamos clamidia o bordetella. Alternativamente podemos utilizar sulfametoxasol 50 mgr por gr por dia en 2 dosis.
N EUMONIA EN LACTANTE ( de 7 meses a 5 años )Y PREESCOLAR :
Neumonia en niño afebril que impresiona sano generalmente son causadas por virus. Virus respiaratorio sincitial , parainflueza, adenovirus , influenza, otros virus (enterovirus y rinovirus) y micoplasma neumoniae. No es esencial tomar radiografias. Se deben comtrolar ambulatoriamente despues del diagnostico inicial asegurandonos que no se pase a una infeccion bacteriana secundaria.
Neumonia en niño febril que impresiona como enfermo :El neumococo es la bacteria que provoca neumonia febril con mayor frecuencia en niños y adultos. Generalmente son sensibles a la penicilina.
En este grupo de edad hay que tener la Neisseria meningitidis en cuenta , pero suele estar acompañada de signos de meningococcemia, como petequias y sindrome septico.
El tratamiento ambulatorio se puede dar con fenoximetil penicilina 25 a 50 mgr por kgr dia en 3 dosis y alternativamente amoxacilina 40 mgr por kgr por dia en 3 dosis. Esto en pacientes sanos, colaboradores y que podamos evaluar diariamente.
El paciente que no tolera la medicacion oral se puede beneficiar con una dosis parenteral inicial de antibiotico como cefotaxima 50 mgr por kgr
El tratamiento parenteral se reserva para el paciente hospitalizado con enfermedad grave
igual que para la insuficiencia respiratoria.Efectuar hemocultivos y hemogramas, oxigeno y penicilina iv 150.000 ui por kgr por dia en 4 dosis o ampicilina 100 mgr por kgr por dia en 4 dosis.
Una alternativa aceptable es la cefalosporina como cefuroxima a 150 mgr por kgr por dia. En 3 dosis.
En el tratado de pediatria de nelson encontramos esta recomendación: cuando se sospecha haemophilus iniciar ampicilina y cloramfenicol 100mgr por kgr 24 horas cada una repartido enm 4 dosis o ceftriaxona 100mgr por kgr 24 horas hasta conocer si el microorganismo produce penicilinasa.Si la cepa es sensible puede administrarse ampicilina sola.
NEUMONIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES : 6 A 18 AÑOS.
Las bacterias atipicas causan una proporcion significativa de enfermedades de las vias respiratorias inferiores en adolescentes y niños.
Paciente afebril que impresiona como sano : mycoplasma neumoniae y S pneumoniae.
La neumonia atipica en el niño mayor no se asocia con una caracteristica clinica o radilogica unica.
Se hallan crioaglutininas en el 50 % de los casos de las infecciones por M. neumoniae. Las crioaglutininas en un titulo de 1 :64 o mayor apoyan el diagnostico. 1.
Solo el 80 % de los niños que recibieron series completas de vacuna anticoqueluchosa estan afectivamente inmun izados , y este estado dura hasta los 18 años. Luego la B pertusis hay que tenerla en cuenta.
En la era preantibiotica , la mortalidad en lactantes niños pequeños oscilaba entre 20 a 50 % y en niños mayores de 3 a 5 % . Con los antibioticos, la mortalidad baja al 1 %.
En la neumonia estafilococcica la supervivencia ha mejorado sustancialmente con el tratamiento actual , aunque la mortalidad todavia se situa en torno al 10 a 30 % .
En Colombia la tasa de alta resistencia del neumococo a la penicilina es baja (3. 1 % ) Las cepas totalmente resistentes se concentran en Bogota . De tal manera que en nuestro pais no es razonable el uso de cefalosporinas de tercera generacion como tratamiento empirico inicial de la neumonia no complicada.
El problema creado por el neumococo resistente a la penicilina , necesita vigilancia epidemiologica estrecha y hace obligatorio el tamizaje de todos los tejidos (sangre , pleura y liquido cefalorraquideo . Cuando las cepas aisladas tienen una concentracion inhibitoria minima igual o maor de 2 mcg/ml se recomienda, y solo en estos casos , el uso de vancomicina .
Cuando la neumonia no responde al tratamiento de primera linea , se recomienda como terapia empirica usar cefuroxima, cefotaxima, o ceftriaxona , lo mismo que en infecciones graves en un niño inmunocomprometido (15 ).
En el paciente febril que impresiona como enfermo : tener presente estafilococo y neumococo.
En caso de sospecha de estafilococo(neumonias complicadas con derrame , neumotorax, neumatoceles , focos multiples , infecciones profundas de piel o articulaciones asociadas ) se indicara la Oxacilina a 200 a 300 mg/kg/dia cada 6 horas , asociada siempre a cloramfenicol , hasta precisar, si fuere factible , el agente etiologico.Generalmente se trata por 7 a 10 dias . (15 )
El absceso pulmonar es considerado PRIMARIO cuando ocurre en un niño previamente sano , sin enfermedad subyacente , sin historia de trauma o datos sugestivos de aspiracion .Y SECUNDARIO al que encontramos en un niño con condiciones medicas predisponentes , como inmunosupresion, enfermedades que favorezcan laspiracion , prematurez, desnutricion severa, alteraciones metabolicas, patologias neurologicas, fibrosis quistica entre otras.
El 75 % de los ABSCESOS PRIMARIOS son complicacion de una NEUMONIA ESTAFILOCOCCICA.
El ABSCESO SECUNDARIO puede ser causado por germenes como NEUMOCOCO o ESTREPTOCOCOS ALFA HEMOLITICOS. Mas a menudo la etiologia es polimicrobiana e involucra germenes anaerobios.
Dado que el empiema , el pioneumotorax y los neumatoceles se observan tan a menudo en la neumonia estafilococcica , se consideran como parte de la evolucion natural de la enfermedad y no como complicacion. 1.
Todos los abscesos pulmonares deben ser tratados con antibioticos parenterales hasta que se resuelvan.
EL PRIMARIO se trata con cefuroxima a razon de 150 mgr kgr dia en 3 dosis.
EL SECUNDARIO se trata con fosfato de clindamicina (30 mgr por kgr por dia en 4 dosis ). El drenaje quirurgico es una excepcion y se le debe considerar unicamente cuando los sintomas y la fiebre persisten mas de una semana pese al tratamiento apropiado.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE ABSCESO PULMONAR EN NIÑOS:
Fiebre persistente.
Malestar general y perdida de peso.
Vomitos.
El DX DE ABSCESO PULMONAR :
Por Clinica y Rx torax que muestra una cavidad radiopaca de paredes gruesas con o sin nivel hdroaereo,absceso, que puede ser solotario o multiple.
La persistencia inexplicada de una imagen de consolidacion neumonica (sin el aspecto caracteristico de un absceso pulmonar ) a pesar del tratamiento antibiotico adecuado , debe hacer sospechar al clinico la presencia de un absceso oculto por un proceso neumonico subyacente.En estos casos una tomografia axial computorizada podra facilitar el descubrimiento temprano de un absceso o empiema , con consecuente reduccon de la mortalidad asociada a esta condicion .
Tambien se puede indicar TACen :
Sospecha de cuerpo extraño .
Anormalidades anatomicas .
Radiografia de torax dudosa para el diagnostico.
Neonato con lesion pulmonar sospechosa.
Los siguientes criterios tomograficos son diagnosticos de absceso pulmonar :
Masa bien definida.
Deteccion de un angulo agudo entre la lesion y la pleura.
Masa con densidad mayor que elagua y el liquido pleural.
Aumneto de la densidad del tejido que rodea la lesion con el medio de contraste ; el centro de la lesion tiene menor densidad.
Tratamiento ABSCESO : Medico
Quirurgico.
Medico :Terapeutica antibiotica conservadora y de duracion prolongada. Los que no mejoran e incluso empeoran radiologicamente en un periodo razonable (generalmente una semana), con tratamiento antibiotico adecuado, tal vez requieren broncoscopia.
La mayoria de los anaerobios responsables del absceso pulmonar aspirativo responden a la penicilina, pero el uso de este antiboitico es cada dia menor. Actualmente se recomienda empiricamente : oxacilina(200 a 300 mg /kg / dia cada 6 horas ) + cloramfenico(100 mg /kg /dia cada 6 horas ) para menores de 6 años y oxacilina + amikacina (20 mg /kg/dia c/6 horas ) para mayores de 6 años.
Otra : ampiclina sulbactam mas aminoglicosido.
Otra : Clindamicina (20 a 40 mg/kg/dia c/6-8 horas +aminoglicocido
Otra Cefuroxima (100 a 150 mg/kg/dia c/6 –8 horas mas amingicocido o clindamcina o cloramfenicol.
La duracion del tratamiento debe ser entre 2 y 4semanas. La resolucion radiologica puede tardar meses.
Qururgico:
La mayoria esta de acuerdo que los tratamientos agresivos con tecnicas invasivas deben reservarse para pacientes con fiebre persistente o deterioro clinico despues de una semana de iniciado el tratamiento.
Las tecnicas ahiora utilizadas son toracentecis con aguja y el drenaje percutaneo asistido por TAC o guiado por fluoroscopia (especialmente en pacientes graves ).
Solo la presencia de abscesos grandes (mas de 8 cms ) o con inminencia de ruptura y estados toxiinfeciosos severos , obligarian a intervenciones invasivas mas tempranas.
La cirugia se reserva para :
Falla en tratamiento conservador.
Absceso pulmonar con cavidad persitente a pesar de 2 a3 semanas de tratamiento , incluido drenaje con tubo.
Pioneumotorax.
Fistula broncopleural.
Sospecha de malignidad.
Otras bacterias menos comunes : En NEUMONIA.
Neumonia por Klebsiella Pneumoniae , se encuentra en el aparato respiratorio y digestivo del 5 % de las personas normales. Puede causar neumonia en los pacientes debilitados o inmunodeprimidos y frecuentemente aparece como invasor secundario en los pulmones de pacientes con bronquiectasias cronicas , gripe o tuberculosis. 1. El tratamiento de elecion es una combinacion de una cefalosporina de tercera generacion y un aminoglicocido.
Neumonia por pseudomona aeruginosa: produce neumonia necrotizante , grave , generalmente mortal y que rara vez es una lesion primaria del pulmon. S e ve en pacientes con fibrosis quistica , neoplasias o en tratatmientos antibioticos prolongados.Se ve en pacientes quemados o en niños expuestos a equipos contaminados del hospital. La ceftacidina en combinacion con aminoglicocido es el tratamiento.
DERRAMES PARANEUMONICOS: EMPIEMA.
Con frecuencia las radiografias muestran pequeñas colecciones de liquido que aplanan el angulo costofrenico y se asocian con un proceso bacteriano neumonico ipsolateral. La causa del derame es la diseminacion del proceso inflamatorio en la pleura visceral y el espacio pleural.
Se debe sospechar derrame paraneumonico cuando una neumonia aguda no responde al tratamiento o si una mejoria transitoria es seguida por fiebre , dificultad respiratoria progresiva y signos fisicos de derrame pleural, como matidez a la percusion , disminucion del fremito y egofonia. Los rx en decubito Lateral pueden mostrarnos el derrame a lo largo de la pared toraxica.
Los estafilococos aureus y los anaerobios se asocian a derrames paraneumonicos, pero el neumococo es el agente mas implicado en derrames paraneumonicos, con alta sospecha en niños con impetigo.
En cuanto al tratamiento la mayoria de los afectados requiere de 10 dias de antibiticos intravenosos.
Las infecciones anaerobicas y la neumonia estafilococcica requieren tratamiento iv mas prolongado hasta de 3 o mas semanas.
Lactantes y prescolares oxacilina+cloramfenicol.
Escolares y adolescents : Oxacilina.
CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PLEURAL:
Transudado: Liquido claro
Densidad < 1015
Albumina < 3 gramos
Celularidad escasa (endoteliales sin germenes ).
Exudado serofibrinoso :
Liquido amarillento o turbio.
Densidad < 1.015
Albumina > 3 g
L D H > 1.000 ui
P H < 7. 0
Celularidad aumentada (linfocitos ) sin germenes .
Exudado purulento:
Liquido turbio (amarillo verdoso, achocolatado ) .
Densidad y albuminas muy elevadas.
Celularidad aumentada ( PMFN ), con germenes .
L D H > 1.000 ui
P H < 7. 0
Relacion proteinas del liquido pleural /proteibas sericas > 0.5.
La TORACOCENTESIS se la debe efectuar a cualquier niño que impresiona enfermo y que presuntamente tiene liquido suficiente como para tomar una muestra con éxito. En casos de borramiento minimo del angulo costofrenico es tecnicamente dificil e inutil el procedimiento. Sirve para determinar si es exudado o transudado. Para tincion de gram. Para tincion de ziehl –nielsen. Para cultivar liquido pleural.
LA EVACUACION es discutida. Se prefiere drenar todos los que son suficientemente grandes como para causar dificultad respiratoria o se asocian con fiebre.
La toracotomia rara vez se hace en niños:
Solo cuando la supuracion persiste durante mas de 4 semanas
Cuando exiten tabicamientos pleurales.
En caos de colpso pulmonar.
La ecografia y la tomografia son los mejores metodos para detectar loculaciones y corazas.
Cuando hay coraza se prefiere intervenir temprano para liberar al pulmon cuando se admite que es mas facil la reseccion. Pero cada caso debe ser estudiado individualmente.
LAS COMPLICACIONES DE LA NEUMONIA:
Las ya mencionadas , derrame empiema , absceso . Fistula broncopleurocutanea .
afectar organos vecinos como corazon , pericarditis , miocarditis etc.
Complicar organos mas distantes y sistemas como otitis , meningitis, gastroenteritis etc.
FRENTE A UNA NEUMONIA
Decidir hospitalizacion según :
Grado de dificultad respiratoria .
Aspecto toxico del niño, todo menor de 2 meses , compromiso multilobar, historia de neumonia recurrente ,presencia de enfermedad subyacente o manifestaciones extrapulmonares de enfermedad (meningitis , artritis septica, sepsis malaria, endocarditis , etc )
Aspectos sociales (habilidad o ncapacidad de la familia para cuidar el niño ).
Fracaso terapeutico .
Incapacidad de mantenerlo hidratado.
Pacientes postesplenectomizados , o inmunocomprometidos , como anemia de celulas falciformes , sindrome nefrotico , enfermedad de hodking o pacientes con trasplante de organos .
Por laboratorio clinico como en los casos de leucopenia (menos de 4000/ml) o leucocitosis (mas de 20,000/ml ) recuento absoluto de neutrofilos menor de 1000/ml , saturacion de oxigeno menor de 89 % por oximetria de pulso.(15)
Oxigenar al paciente con 02 humedo.
Hidratarlo- correjir desequilibrio acido basico
Colocarlo en posicion comoda.
Solicitar los examenes mas pertinentes- de acuerdo clinica , edad, hallazgos fisicos.
Plantear una posibilidad dx etiologica .
Iniciar el antibiotico mas apropiado posible(por su eficacia , seguridad clinica , comodidad posologica , toxicidad , disponibilidad del mismo en presentaciones adaptadas a la poblacion pediatrica y por los costos ).
Tan pronto su patron respiratorio lo permita alimentarlo.
Estar atento a complicaciones como insuficiencia cardiaca asociada, falla respiratoria .
Tomar r x solo cuando el caso lo amerite.
Intentar hacer reducción del uso innecesario de tecnologías de diagnostico (radiología) y tratamiento (antibióticos), así como el uso de medicamentos potencialmente nocivos y que no modifican la evolución de la enfermedad, como los jarabes para la tos.
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS - CRUP.
Es una infeccion de la refion subglotica muy frecuente en niños yes la causa mas comun de obstruccion de las vias respiratorias.
El crup es en su mayoria de etiologia viral excepto los asociados a difteria ,traqueitis bacteriana y epiglotitis aguda . En el crup se presenta edema subglotico y traqueal.El estrecho diametro de las estructuras subgloticas, sobre todo el anillo cricoideo en la parte superior de la traquea, hace que esta region sea fisiologicamente vulnerable a la inflamacion . El estrechamiento de la via aerea es reponsable del estridor , signo distintivo de presentacion clinica , y del aumento del esfuerzo respiratorio , su consecuencia fisiologica. Rara vez el niño se agota y evoluciona a insuficiencia respiratoria. 1 y 7
El croup no es una entidad especifica, pues algunos engloban bajo este termino varios cuadros patológicos como son: Laringitis aguda, laringo traqueitis aguda, laringotraqueobronquitis, epiglotitis 3.
La mayoría de los pacientes que presentan crup viral se encuentran entre los 3 meses y los 6 años de edad. 1 y 7.
Se presenta con mayor frecuencia en epocas lluviosas o frias.
Es mas frecuente en varones que en mujeres en una relación 2:1 7..
Aproximadamente el 15 % de los pacientes tienen fuertes antecedentes familiares de crup, y la laringitis tiende a recurrir en el mismo año. 1.
Los virus parainfluenza tipos 1 2 y 3 son los responsables de las tres cuartas partes aproximadamente de todos los casos , siendo adenovirus , virus respiratorio sincitial , de la gripe y del sarampion los causantes de los restantes casos. Micoplasma neumoniae se aislo en un 3.6 %. 1 y 7 . 8 .
La clinica seria una infeccion de la via aerea superior con una secuencia de sintomas , tos metalica con estridor respiratorio intermitente, este ultimo precedido en ocasiones por 1 a 2 dias de leves sintomas respiratorios altos. 1.
Mas del 95 % de los casos no requieren hospitalizacion. 7.
Las radiografias anteroposteriores del cuello ayudan al diagnostico de crup por la presencia del asi llamado signo del campanario o en punta de lapiz. 7.
DIAFNOSTICO DIFERENCIAL :
Epiglotitis, absceso retrofarigeo, traqueitis bacteriana, angina de Ludwing , difteria ,cuerpo extraño e intoxicaciones por pesticidas.
El diagnostico diferencial principal es con epiglotitis, y aunque ambas son infecciones de las vias respiratorias superiores , podemos tener tres diferencias claves :La ausencia de tos , la presencia de disfagia (que se manifiesta por rechazo a deglutir y babeo ) y akto grado de toxicidad , esto ultimo caracteritico del paciente con epiglotitis.
TRATAMIENTO:
La mayoria de los pacientes con croup tienen un curso benigno y pueden tratarse en casa con medidas conservadoras.
En caso de que los signos de dificultad respiratoria aumenten el niño debe ser intubado y llevado a unidad de cuidados especiales o intensivo.
Se debe hidratar intravenosamente . Aire y oxigeno enfriados y humedificados. Nebulizaciones : es controvertido. Adrenalina.Las investigaciones actuales sugieren que los niños que presentan laringitis y dificultad respiratoria significativa pueden ser tratados efectivamente con adrenalina racemica(estudio de Adair y colaboradores , en 1971) o con l adrenalina y corticoides . (8)
La adrenalina racemica actua a traves del efecto alfa- adrenergico , lo cual causa vasoconstriccion de la mucosa y disminuye el edema subglotico.
Algunos han usado mezclas de helio - oxigeno.
Otros rutinariamente usan corticoides. Su uso durante mucho tiempo fue controversial , ya que muchos estudios originaron opiniones distintas , pero los estudios y revisionees practicadas con mayor rigor cientifico han validado su uso.El mecanismo de accion no se conoce pero se cree que se basa en su efecto antiinflamatorio a traves de una inhibicion de la sintesis o liberacion de los mediadores como la interleucinas 1 y 2 factor de necrosis umoral , factor activador de las plaquetas y los metabolitos del acido araquidonico y en la disminucion de la permeabilidad y la dilatacion de los capilares , lo cual diminuye el edema subglotico.Actualmente se sugiere una dosis unica de dexametasona de o,6 mgr por kgr por via intramuscular o intravenosa.(8).
El inicio de la accion es detectable clinicamente 6 horas mas tarde de su administracion , con una mejoria continua de 12 a 24 horas despues de su administracion , lo que genera disminucion en la utilizacion de adrenalina racemica.
Budesonida , es un glucocorticoide sintetico con fuetre efecto antiinflamatorio topico y baja actividad sistemcia que tiene como ventaja su forma de administracion (aerosol ) , evitando la molestia de las inyeciones, y que comienza a actuar a la hora de haberse aplicado.
No es conveniente dar líquidos orales en un lactante que presenta compromiso respiratorio severo y están contraindicados cuando existe la probabilidad de que sea necesaria la incubación (de los cuales menos del 1% de los pacientes que son internados la requieren).
Los antibioticos, solo justificamos su uso en las raras complicaciones bacterianas del croup como la otitis media.
El pronostico del crup es bueno ,con una salvedad .Hay un grupo de niños que mas tarde va a presentar hiperreactividad bronquial despues de infecciones.
Hay una forma clinica que llamamos CRUP ESPASMODICO: Es una enfermedad mal definida que se caracteriza por estridor y tos latosa de comienzo brusco , por lo general nocturna y considerada uniformemente benigna.
Se suele ver en niños con antecedentes de atopia. El tratamiento es similar al anterior.
EPIGLOTITIS o SUPRAGLOTITIS
La laringe del lactante normal es mas sensible a la obstruccion que la de los niños mayorcitos o la de los adultos , no solo por sus menores dimensiones , sino por que tiene variantes anatomicas y sus proporciones y angulos son diferentes (11 y 12 ).El angulo entre la epiglotis y la glotis es mas agudo que en el adulto , lo cual dificulta el estudio laringoscopico directo.
Es una enfermedad potencialmente fatal causada por infeccion bacteriana de la epiglotis, repliegues aritenoepigloticos y los cartilagos aritenoides.Mas del 75 % de los casos son provocados por H influezae tipo b , tambien por estreptococo beta hemolitico,estafilococo y neumococo.7 Y 8 .
Suele ocurrir en niños de 2 a 7 años de edad. La proporcion varon hembra es de 3 a 2 1 y 7.
Se caracteriza por una evolucion fulminante , con fiebre, dolor de garganta,salivacion o babeo debido a la dificultad para tragar, disnea, obstruccion respiratoria rapidamente progresiva y postracion.En cuestion de horas , la epiglotitis puede progresar hasta la obstruccion completa de la via aerea y la muerte , a menos de un tratamiento adecuado, con el cual la enfermedad raramente dura mas de 2 dias. 1.
Es fundamental tener un alto indice de sospecha para diferenciar el crup de la epiglotitis en lactantes menores de 2 años. Ningun signo ni sintoma es patognomonico. E n la mitad se describe la tos como perruna. En mas de la mitad de los pacientes hay infeccion del tracto respiratorio superior de varios dias de evolucion. En la mitad de los pacientes se puede observar babeo y disfagia. 7
El niño presenta tendencia a estar sentado con los brazos extendidos hacia atrás en forma de tripode.
El signo radiologico clasico de la de la epiglotis edematizada es la imprenta del pulgar , que se visualiza justo al nivel del hueso hioides. Los hemocultivos son positivos en 50 a 90 % de los casos. 7.
Es mucho mejor no preguntarse si el niño tiene epiglotitis o crup , si no mas bien si necesita una via aerea artificial y en que momento.
EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO SE HACE POR LA LARINGOSCOPIA DIRECTA EN EL QUIROFANO. LA EPIGLOTIS SE OBSERVA ROJA VIOLACEA Y EDEMATOSA.Este procedimiento solo debe efectuarse en las salas de urgencia que cuenten con el personal y el equipo adecuados para establecer una via de de ventilacion artificial (intubacion , traqueostomia )ya que cualquier maniobra (acostar al niñi, tomas de muestra de sangre , estudios radiologicos) puede ocasionar una descompensacion aguda por obstruccion total de las vias respiratorias.(13 ).
Los estudios de rx solo deben tomarse cuando hay dudas. La radiografia lateral del cuello muestra el engrosamiento de la epiglotis y de los repliegues aritenoepigloticos y solamente es positiva en el 50 % de los casos , en quienes el diagnostico se ha confirmado por estudios endoscopicos.
La agitacion extrema , la obnubilacion, el estridor pronunciado con uso de los musculos respiratorios accesorios y los antecedentes compatibles constituyen las indicaciones de intubacion.
Despues de epiglotitis los pacientes desarrollan titulos elevados de anticuerpos contra H Influenzae tipo B , lo que no ocurre depues de una meningitis.
COMPLICACIONES :
La septicemia es comun. Hay 25 % de incidencia de neumonia o linadenitis cervicales o ambas . Otitis, artritis y meningitis tambien pueden presentarse.(14 ).
Puede haber edema pulmonar que no es desencadenado por sobrecarga de liquidos o por insuficiencia cardiaca sino por obstruccion de la via aerea superior. El mecanismo ocurre por un incremento en la filtracion de liquidos a traves de las pardes de los capilares.
TRATAMIENTO :
Ante la sospecha de epiglotitis, el paciente se debe trasladar a una sal de urgencias o a la unidad de cuidado intensivo , con el objeto de mantener una via respiratoria permeable a traves de la intubacion o la traqueostomia.
Se recomiendan las siguientes pautas :
TRAQUEITIS BACTERIANA:
Conocida como crup seudomenbranoso o laringotraqueitis menbranosa.
Es una infeccion aguda de laringe , traquea y bronquios , caracterizada por toxemia, edema de la laringe y regionsubglotica con secrecion espesa y viscosa , y con un exudado costroso en el arbol bronquial.
Etiologia: El mas importante es el estafilococo dorado, pero tambien haemophilus, streptococcus y branhamella catarrallis han sido reportados.
Clinicamente esta precedida de coriza, luego tos perruna, estridor inspiratorio .Luego fase febril con rapido deterioro de la funcion respiratoria. Se difernecia de la epiglotitis en que el niño tiene tendencia a mantenerse acostado y no babea.
Las complcaciones mas frecuentes son neumonia y choque toxico por estafilococo.
Su tratamiento : La hidratacion, humedificacion, oxacilina mas cefuroxima o cefotaxima . Algunos usan la combinacion de clindamicina mas cloramfenicolen los pacientes alergicos a la penicilina.