CONVULSIONES

DEPARTAMENTO DE ´PEDIATRIA UIS

SERVICIO DE URGENCIAS H U R G V

MANUEL QUINTERO RUEDA -- ALEXIS PALENCIA –JAIME SAMPAYO

1)CONVULSIONES AFEBRILES ROBERT H. A. HASLAM , M D PEDIATRICS IN REVIEW VOL 18 NUMERO 5 JULIO 1997 PAG 163 A 173.

2) LA PRIMERA CONVULSION DR GREGORY L. HOLMES PAG 87 A 95 32 CURSO ANUAL DE POST GRADO EN PEDIATRIA 1997 MIAMI CHILDRENS HOSPITAL

3) USO RACIONAL DE DROGAS ANTIEPILEPTICAS DR GREGORY L . HOLMES PAG 178 A 191 32 CURSO ANUAL DE POST GRADO EN PEDIATRIA 1997 MIAMI CHILDRENS HOSPITAL

4)ESTADO EPILEPTICO EN NIÑOS . TRATAMIENTO AGUDO . MICHAEL G TUNIK M D, Y GRACE M . YOUNG. M D. PAGINAS 1115 A 1137 CLINICAS PEDIATRICAS DE NORTEAMERICA VOL. 5 1992

5) ESTUDIO PROSPECTIVO SOBRE CONVULSIONES FEBRILES RECIDIVANTES. BERG A T SHINNAR . HAUSER W A. ALEMANY N SHAPIORO PAG 165 A 166 YEAR BOOK DE PEDIATRIA 1994

6)PARAMETRO PRACTICO. EVALUACION NEURODIAGNOSTICA DEL NIÑO CON UNA PRIMERA CRISIS FEBRIL SIMPLE . PAG 348 A 354. PROVISIONAL COMMITTE ON QUALITY INPROVEMENT , SUBCOMMITTE ON FEBRILE SEISUREZ==AND ROBERT J.BAUMANNY SANDRA L. D. ANGELO PEDIATRICS MAYO 1996 VOL 41 NUMERO 5

7) QUE HAY DE NUEVO EN MEDICINA DE URGENCIA PEDIATRICA - KNAPP PEDIACTRICS IN REVIEW VOL 19 NO 1 MARZO 1998 PAG 13 19 .

8) URGENCIAS TEMAS DE PEDIATRIA ASOCIACION MEJICANA DE PEDIATRIA . A . C. JORGE E MENABRITO TREJO M C GRAW- HILL 1997.

9)CLASIFICACION DE CRISIS EPILEPTICAS . HTTP.WWW.STARNET.NET.MX/EPILEPSIA/CLASIFIC.HTML

10) CONVULSIONES EN EL NIÑO . DR. M. TOMAS MESA L NEUROLOGO INFANTIL, DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA . PONTIFICIA UNIVERDAD CATOLICA DE CHILE.WWW.VZLANET.COM/MEDICINE/CURRICULUM.HTM

EL termino CONVULSION no implica un diagnostico sino mas bien un episodio clínico que refleja una disfunción tiempo dependiente del sistema nervioso central (S N C ), y puede ser la sola expresión de un severo trastorno de base . Sin embargo , durante la infancia lo más frecuente es que indique un trastorno transitorio de la función cerebral. (1)

CONVULSION Y EPILEPSIA no son sinónimos.

En general , las convulsiones se identifican con epilepsia , por ser consecuencia de alteracion neuronal del sistema nervioso central , pero no todo lo que convulsiona es epilepsia.Existen tambien episodios de naturaleza paroxistica , que pueden producir alteraciones de conciencia y movimientos anormales , pero no son de origen epileptiformes o por descarga del sistema nervioso central . Estos son mas numerosos pero dificiles de diferenciar con las convulsiones epilepticas y no obedecen al tratamiento con drogas anticonvulsivantes.

CONVULSION es una descarga paroxistica(brusca violenta ) involuntaria de neuronas corticales , que se pueden manifestar clínicamente con deterioro o perdida del sensorio, actividad motora anormal, alteraciones emocionales y de la conducta, trastornos sensoriales o disfunción autonómica(cianocis , bradicardia ). (10).

Algunas convulsiones se caracterizan por movimientos anormales sin perdida del sensorio.

El termino EPILEPSIA se refiere a convulsiones recurrentes espontaneas no relacionadas con fiebre. Si un paciente tiene una convulsion afebril única, sin recurrencia, no corresponde al dx de epilepsia

De acuerdo a la definicion de la organización mundial de la salud , la epilepsia es la presentacion cronica y recurrente de fenomenos paroxisisticos desencadenados por descargas electricas anormales en el cerebro (crisis epilepticas) que tienen manifestaciones clinicas variadas y causas muy diversas. (9).

El riesgo acumulado de epilepsia durante las 2 primeras décadas de la vida es de aproximadamente 1 %.

La incidencia de convulsiones e la poblacion general es de 4ª 8 % . UN 80 % del total de las epilpesias se inician antes de los 15 años. (10).

La primera tarea del pediatra frente a un paciente con sospecha de convulsión, es estar seguro de que se trate de una convulsión verdadera. No confundirse con:

Episodios de detención de la respiración, sincope infantil, terrores nocturnos, sonambulismo, ataques de ira , arritmias cardiacas, migrañas, pseudoconvulsiones, y desordenes del movimiento tales como corea y tics.(2)

La segunda tarea es determinar el tipo de convulsión.

Las convulsiones pueden ser clasificadas de varias maneras, teniendo en cuenta :

La etiologia .

La presentacion Clinica.

Edad de aparicion.

O una combinacion de estas .

La liga internacional contra la epilepsia , en 1981 , propuso una clasificacion internacional de las convulsiones epilepticas , considereando tres factores:

Manifestaciones clinicas , electroencefalografia ictal (durante la crisis)y electroencefalografia inter ictal (entre la crisis). Y consta de 4 subdivisiones :

Crisis parciales (de comienzo focal )

=============

Crisis generalizadas(bilateralmente simetricas )

=============

Crisis inclasificables ( no hay informacion suficiente o no entran en las dos primeras categorias, como

================

por ejemplo las convulsiones neonatales.

Convulsiones miscelaneas , que considera otras entidades , tales como crisis ciclicas, crisis

===================desencadenadas por fatiga , alcohol, emociones, reflejos .

Fdesde el punto de vista etiologico , una enumeracion por edades diferentes, propuesta por Holmes es de gran utilidad. 1987.

NEONATALES ( Recien Nacido hasta 28 dias )

Asfixia.

Hemorragia intracraneana

Subaracnoidea .

Peri y o intraventrucular

Subdural

Hipocalcemia

Hipomagnesemia.

Hipoglicemia .

Hiponatremia o hipernatremia.

Infeccion

Intrauterina

Post natal.

Malformaciones congenitas del sistema nervioso central.

Errores congenitos del metabolismo

Abstinencia de drogas

Inyeccion accidental de anestesicos.

LACTANTES ( 1 mes a 2 años )

Enfermedades cronicas de origen neonatal

Infecciones

Meningitis

Encefalitis.

Traumatismos

Neoplasias

Enfermedades degenerativas

Idiopaticas

ESCOLAR Y ADOLESCENCIA ( 2 años hasta 15 años )

Enfermedades cronicas de origen mas temprano

Infeciones

Meningitis

Encefalitis

Traumatismos

Neoplasias

Enfermedades degenerativas

Genetopatias

Idiopaticas.

La forma mas comun como las convulsiones se clasifican es en 2 grupos básicos: PARCIALES Y GENERALIZADAS.

Pero tambien debemos tener en cuenta las convulsiones INCLASIFICABLES que comprenden aquellas que no pueden ser enumeradas por informacion inadecuada o incompleta o no entran en las categorias previas . Un ejemplo , podrian ser las convulsiones neonatales.(10)

Las convulsiones MISCELANEAS son aquellas convulsiones epilepticas que ocurren en variadas circunstancias , como por ejemplo : ataque ciclicos , como los relacionados a los periodos menstruales o al ciclo sueño vigilia ; ataques provocados por factores no sensoriales : cansancio , alcohol, emociones, ataques desncadenados por estimulos sensoriales (denominados convulsiones reflejas ).

Existen crisis OCASIONALES o unicas , las cuales son provocadas por una patologia transitoria , con lo cual despues de la recuperacionde la salud no vuelven a presentarse .En la mayoria son generalizadas y son una entidad totalmente diferente de la epilepsia.

Mencion especial merecen las provocadas por por el componente coqueluchoide de la vacuna triple, las provocadas durante elcurso de de la shigellosis y LAS CONVULSIONES FEBRILES.

ALTERACIONES PAROXISICAS NO EPILEPTICAS:

No existe una clasificacion para los fenomenos paroxisticos de naturaleza no epileptiforme.Ellos son muy frecuentes y es un constante diagnostico diferencial que se debe realizar frente a las convulsiones . Tienen una gran importancia ya que si se confunden con epilepsia , aparte de la preocupacion de los padres y del rotulo de epilepsia , los niños so expuestos a drogas parcialmente toxicas .

Las principales entidades son :

Las APNEAS PAROXISTICAS ocurren en un 4 a 5 % de los niños .Existe historia familiar en un 25 % de ellos.La edad de presentacion es entre los 8 meses y los 6 años , con un maximo entre el primer y segundo año de vida.

Los factores precipitantes son : Golpes leves – miedo- frustracion-angustia-.

El 20 % de estos pacientes presentaran sincopes posteriormente.En el de tipo cianotico , el niño detiene su respiracion al prolongar y detener el llanto . Luego dela cianocis se desmaya (hipotonia ) y pierde el conocimiento. Si se prolonga puede haber convulsiones . . En las palidas , en infante pierde la conciencia rapidamente depues de sufrir el estimulo , con muy poco llanto . A lcontrario de la epilepsia , la cianocis en las apneas ,aparece antes del comienzo de los movimientos. ELElectroencefalograma es normal. El electrocardiograma , muestra bradicardia. El pronostico es excelente.

EL SINCOPE o desmayo , es un hecho comun en escolares y adolescentes . Se debe a una disminucion de la perfusionn cerebral precipitada por : alzamiento rapido de una a otra posicion, estar de pie largo rato, dolor y miedo . Antes del desmayo el paciente presenta segundos antes : mareos, palidez y vision borrosa.Luego perdida transitoria de la conciencia y del tono muscular , de mas o menos 1 a 2 minutos. El EEG es normal.

LOS TERRORES NOCTURNOS , aparecen entre los niños de 2 a 5 años , durante el sueño no REM, dentro de la primera mitad de la noche. Se caracterizan por un brusco estado de agitacion y miedo , gritos, cara de espanto ,hiperpnea y falta de respuesta a los estimulos . El niño parece despierto , con los ojos abiertos , sentado , sudoroso , taquicardico y no puede ser consolado. Los episodios duran uno a 2 minutos y hay amnesia posterior.El EEG es normal.

LAS PESADILLAS , sobrevienen durante la etapa de sueño paradojico o REM , son parecidas a los terrores nocturnos , pero se presentan en niños mas grandes de 8ª 10 años y generalmente recuerdan estos episodios al dia siguiente.

Las MIOCLONIAS DEL SUEÑO, son una o varias sacudidas musculares ya sean focalizadas o masivas , que se presentan en el momento de iniciar el sueño.

EL SONAMBULISMO, se presenta durante el sueño profundo no REM . El paciente es capaz de levantarse de la cama , caminar y realizar automatismos ( vestirse, comer ) . No obedece ordenes y si es despertado , presenta amnesia del episodio.

La NARCOLEPSIA , se caracteriza por deseo de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnagogicas y paralisis del sueño.La mitad de los casos , losprimeros sintomas se dan en la adolescencia . Hay sonnolencia excesiva de dia (manejando, leyendo, caminando , conversando ) , con frecuentes sietas que duran 1 a 2 minutos , las cuales reconfortan al paciente. La polisomnografia y el test de latencia multiple son estudios electivos.

LAS CONVULSIONES FEBRILES ( VER ADELANTE)

LAS CONVULSIONES PARCIALES(focales ) , son aquellas en que el primer signo clinico y electroencefalografico indica una activacion neuronal inicial de una parte de un hemisferio cerebral.

S i la conciencia no se altera se clasifica como parcial simple .(epilepsia rolandica ).

Si el paciente no responde normalmente al estimulo aplicado se denomina parcial compleja (epilpesia temporal ) .

Estas ultimas a su vez, pueden comenzar como simples y hacerse complejas o ya desde su inicio presentar alteracion de conciencia . (10).

Ambos tipos de convulsiones parciales pueden difundirse y convertirse en generalizadas y el paciente tener ataques tonicoclonicos generalizados.

Lo mas frecuente es que las convulsiones parciales simples(CPS) se presenten movimientos motores clonicos, o tónicos asincronicos, como desviación forzada de la cabeza y los ojos hacia un lado. una C P S típicamente es breve, rara vez persiste mas de 10 a 20 segundos, y el niño esta consciente y puede hablar en todo momento. El EEG muestra espigas unilaterales u ondas agudas en la región temporal.

Las convulsiones parciales complejas ( CPC), inicialmente pueden ser como la CPS , con aura o sin ella , seguida de deterioro del sensorio , o bien comenzar con perdida del sensorio. La duración es mas o menos 1 a 2 minutos. El aura es común y avisa una convulsión en un 30 % de los niños. Tales como malestar epigastrico, miedo, o sensación desagradable.

Los automatismos son conductas iterativas estereotipadas . Son la característica de las CPC y se aprecian en 50 a 75 %de los casos.

Los automatismos siguen a la perdida del sensorio y aun pueden ser evidentes en el periodo posconvulsivo , pero a diferencia del aura , el niño no los advierte. Los automatismos mas frecuentes en el lactante son chasquear los labios, masticar deglutir reiteradamente salivar en exceso.

La mayoría de los niños con CPC tienen un EEG anormal , que se caracteriza por descargas de ondas o espigas agudas en la región anterior del lóbulo temporal o el frontal o por espigas multifocales . Las convulsiones parciales son la forma mas común de epilepsia en la niñez.

CONVULSIONES GENERALIZADAS:

Las convulsiones GENERALIZADAS son aquellas en que los signos clinicos y electroencefalograficos indican compromiso hemisferico bilateral . La alteracion de conciencia es inicial cuando la hay y los signos motores son generalizados . Estas a su vez se subdividen en e ausencias ( tipica y atipica ) , mioclonicas, clonicas, tonicas, tonicoclonicas y atonicas. (10 )

La crisis de ausencia simples (petit mal ) típicamente aparecen a los 5 a 6 años d edad y se caracterizan por perdidas breves (5 a 20 segundos) de la conciencia, el habla o actividad motora , a veces asociada con parpadeo . Las ausencias nunca están acompañadas de aura o periodo posconvulsivo de somnolencia , pero se pueden observar automatismos durante la convulsión. El eeg presenta descargas en espiga y onda generalizadas, 3 por segundo, que indican una convulsion clinica.

Por el contrario, una crisis de ausencia atípica se caracteriza por movimientos mioclonicos asociados de la cara y el cuerpo, que a veces llevan a la perdida del tono corporal, produciéndose la caída del niño.

Las convulsiones mioclonicas,se caracterizan por contracciones musculares simétricas breves, a menudo reiteradas, con perdida del tono corporal normal.

L a mayoría conocemos bien las convulsiones tónico clonicas generalizadas primarias ( grand mal ) y las tónicas o clonicas. Que se caracterizan por perdida súbita del sensorio, contracciones tónico clonicas, tónicas o clonicas. Se puede apreciar cianosis perioral e incontinencia vesical.. La convulsión esta seguida de un periodo de 30 a 60 minutos de sueño profundo y cefalea pos convulsiva.

Pese al advenimiento del diagnostico molecular y de las nuevas técnicas de estudios neurológicos por imágenes, aun se desconoce la etiología de la mayoría de las convulsiones en niños. Es posible que se deba a:

Trauma cerebral (traumatismo del cráneo).
Infección del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis).

Enfermedades cerebrovasculares (infarto, malformación arteriovenosa, hemorragia, trombosis venosa)

Tóxicos (plomo ,toxinas, medicaciones ordinarias, anfetaminas, anticonvulsivos en sobredosis, monoxido de carbono, cocaína, cianuro, antidepresores triciclicos , agentes hipoglicemiantes como la insulina y la isoniacida , lidocaina, nicotina, organofosforados, fenicilidina, fenipropanolamina , teofilina,

Tumor encefálico (cerebral o extracerebral).

Síndromes epilépticos específicos (espasmos infantiles, lennox gastaut, landau kleffner , epilepsia rolandica , síndrome de janz.).

Enfermedades genéticas vs hereditarias(síndrome de Down, esclerosis tuberosa).

Enfermedades metabólicas y sistemicas ( endocrinas , hipoglicemia, hipoxemia, hiponatremia, hipomagnesemia, y renales ).

Trastornos degenerativos (leucodistrofia ).

Malformaciones hereditarias(displasia cortical , lisencefalia ).

STATUS EPILEPTICO :

Es una actividad convulsiva prolongada, que se ha definido como una sola crisis convulsiva o como convulsiones recurrentes que duran mas de 30 minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento.(4 ). Y 8.Esye puede ser focal o generalizado (10).

Un estado epiléptico que dura mas de 60 minutos, a pesar del tratamiento adecuado y optimo, se puede considerar como ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO.

El estado epiléptico que dura mas de una hora da por resultado: hipopotasemia, hipoglicemia, hipotension,acidosis respiratoria y muerte.

El pronostico depende de la causa del estado convulsivo .La presencia de lesión aguda o crónica del S N C incrementa en grado importante el riesgo de muerte , disfunción neurológica, y epilepsia subsecuente.

Hay estudios que muestran que las defunciones se deben en gran parte a lesión aguda del >S N C o a encefalopatia progresiva seria. No se observa mortalidad relacionada con estado epiléptico idiopatico o febril.(4)

TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILEPTICO:

1. ESTABILIZACION:

Oxigenación y ventilación:

Garantizar permeabilidad de las vias aéreas.

Administrar oxigeno a concentraciones altas (100%) mediante mascarilla a todos los pacientes que presenten estado epiléptico.

Colocarlo en posición adecuada y aflojar o retirar vestidos.

Circulación y acceso vascular:

Revisar los signos clínicos de percusión deficiente como, pulsos periféricos o centrales filiformes, retraso del tiempo de llenado capilar y extremidades frías. Coger vena. Por las convulsiones prolongadas puede desarrollar choque hipovolemico o cardiogenico..

2)VALORACION:

Historia clínica pertinente .

Exploración física y neurológica.

Pruebas de laboratorio.

Inicialmente el criterio del tratamiento del status debe ser sostenido independientemente de la causa.

Ciertos aspectos requieren atención especifica. Tal es el caso del trauma craneoencefalico con hematomas que requieran cirugia.Ciertas intoxicaciones como la teofilina etc.

La deficiencia de piridoxina el lactante debe ser tratada con esta vitamina.

Se debe pedir cuadro hemático, electrolitos, glicemia, calcemia, bun creatinina,magnesio.

El estado epiléptico por lo general responde bien al tratamiento apropiado con anticonvulsivantes. Pero en ocasiones , cuando se asocia a hipoxia, hemorragia cerebral, meningoencefalitis, encefalopatia hipertensiva etc., requiere tratamiento mas intensivo con anestesia general.

La finalidad de la medicación anticonvulsivante es lograr concentraciones terapéuticas eficaces con la mayor brevedad posible. Ojalá en los primeros 30 a 60 minutos. (3 ) (4 ).

Históricamente, antes de 1960 el tratamiento ordinario del status era a base de fenobarbital y paraldehido. Pero en 1960 aparece la primera benzodiazepina(valium).

En la actualidad, los anticonvulsivantes para el tratamiento del status son de 3 categorías:

Benzodiacepinas.

Fenitoina.

Barbituricos.

BENZODIACEPINAS :

Las mas conocidas son : diazepan lorazepan y midazolam.

Todas las benzodiacepinas son lipofilas, cruzan con facilidad la barrera hematoencefalica, pero tienen semidistribuciones breves.

Loe efectos primarios indeseables son depresión respiratoria, y disminución del grado de conciencia, especialmente vistos cuando se emplean concomitantemente con barbitúricos.

Ocasionalmente se aprecia hipotensión, al parecer secundaria a propilenglicol, solvente de los preparados para diazepan y lorazepan IV.

El lorazepan aprecio en 1977 como sedante y ansiolitico, y demostró eficacia clínica para tratar el estado convulsivo a finales de 1980.

El midazolam se sintetizo en 1976 y se utilizo como agente de inducción anestésica pero su acción anticonvulsivante se publico en 1985. (3) ( 4).

DIAZEPAN VALIUM ROCHE== ampollas de 2cc con 10 mg. Efecto se inicia entre 1 a3 minutos por aplicación iv.

Su acción es breve5 a 15 minutos.

Dosis 0.25 a 0.40 mg por Kg

Dosis máxima 20 mg

Se puede repetir cada 10 a 15 minutos hasta llegar a un máximo de 40 mg en un periodo de 24 horas.

LORAZEPAN ATIVAN WYETH

Cada ampolla de 1 ml contiene 4 mg de lorazepan.

Efecto inicia 2 a 3 minutos IV.

Su acción es mas prolongada, y su actividad anticonvulsivante dura varias horas hasta 24 0 48 horas.

La dosis es de 0.05 a 0.10 mg por Kg

Dosis máxima 4 mg

Se puede repetir cada 10 a 15 minutos.

MIDAZOLAM DORMICUN ROCHE

Ampollas e 3 ml con 15 mg

Ampollas de 5 ml con5 mg

Se diferencia del valium y del ativan en que contiene un anillo imidazol fusionado que lo hace estable en soluciones acuosas.

Su acción inicia entre 1.5 a 5,0 minutos . Tasa de eliminación 5 horas.

Parece ser 1,5 a 2 veces mas potente que el diazepan.

La dosis inicial 0.2 a 0.4 mg por kg. Con maximo de 5 mgr.

Es claramente eficaz como anticonvulsivante por vía intramuscular.

EL ANTIDOTO DE LAS BENZODIAZEPINAS ES EL LANEXAT.

FENITOINA:

Apareció en 1938. Pero se uso para estado convulsivo en 1970.

Actúa mejor en casos de convulsiones tónico clonicas idiopaticas, focales, postraumticas, y psicomotoras; y no tanto contra las crisis epilépticas de ausencia y las convulsiones febriles o de estado epiléptico por alcohol.

Viene en ampollas de 5 ml por 50 mg (epamin parke davis fenitoina sódica).

Dosis de carga 18 a 20 mg por kg. La concentracion en sangre eficaz de fenitoina es de 10 a 20 microgramos por ml.Le permite actividad anticonvulsivante por 24 ( 5 ) horas.

La administración es lenta: en 20 a 30 minutos. Si se administra rápidamente , puede producir hipotensión, bradicardia, defectos de la conducción cardiaca, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva. Posiblemente, estos efectos indeseables se deban al propilenglicol.

Se debe administrar en solución salina. , es poco soluble en agua y se precipita en las soluciones glucosadas.

El ritmo máximo de infusión puede ser de 1mgr por Kg por minuto.

Las benzodiacepinas son los agentes de elección para el tratamiento de urgencia de las convulsiones, pero la difenilhidantoina también ha sido útil.

Actualmente esta ultima, esta siendo reemplazada por la fosfenitoina para esta indicación.

La fosfenitoina es un fármaco precursor que se convierte en difenihidantoina por acción de las fosfatasas . Tiene La flexibilidad de poder ser administrada por vía endovenosa o intramuscular para el tratamiento de carga y de mantenimiento. Es mejor tolerada que la difenilhidantoina parenteral y trae aparejadas menos complicaciones con la infusión endovenosa. La fosfenitoina puede ser administrada a un ritmo de infusion de has 150 mg por minuto , siendo especialmenmte útil para tratar status epilepticus. L a dosis de carga es de mg por Kg y la de mantenimiento es de 4 a 7 mg por Kg 7.

FENOBARBITAL:

Apareció para su empleo clínico en 1912 y fue de primera línea para tratar el estado epiléptico hasta que se introdujo el diazepan en 1960.

Tiene eficacia contra la mayor parte de las convulsiones; especialmente para tratar el estado convulsivo febril y neonatal. La concentración serica eficaz es de 15 a 40 mcgr.. Requiere dosis de carga de 20 mg por Kg (máximo 1 gramo)Los neonatos pueden requerir dosis de carga mayor tanto así como 25 mg por Kg

La principal desventaja del fenobarbital es que deprime de manera importante el estado mental . Las concentraciones sericas que pasan de 60 mcrgr por ml se acompañan de letargo grave y coma. Asociándose a hipotensión y depresión respiratoria.

ANTICONVULSIVOS POR VIA INTRAMUSCULAR:

El midazolam a 0.20 mg por Kg por vía mi parece ser eficaz en mas del 90 % de los niños que se encuentran en estado epiléptico.

El fenobarbital NO SE DEBE USAR MI por que necesitaría 4 horas o más para iniciar actividad máxima.

OTRAS MEDICACIONES:

La LIDOCAINA (xilocaine) es eficaz para el control agudo de las convulsiones. La dosis de carga es de 1.0 a 2.0 mg por Kg por vía IV.

Resumen del ACTUAR ANTE ESTADO EPILEPTICO:

Oxigeno 100 %

Estabilización de oxigenación y ventilación

Confirmación de la presencia de estatus epilepticus y canalizar vena.

El fármaco inicial debe ser una benzodiacepina.. Puede ser ativan .

Si iniciamos con valium, debemos suministrar enseguida un anticonvulsivo de acción mas prolongada.

Si no se logra acceso IV inmediato podemos usar midazolam intramuscular.

CONVULSIONES FEBRILES: ( 6)

En 1976, Nelson y Ellenberg utilizando datos del national collaborative perinatal Project, definieron adicionalmente las convulsiones febriles como simples o complejas.

Convulsión febril se define de forma general como una crisis convulsiva acompañada de fiebre sin infección del sistema nervioso central, que se presenta en lactantes y niños de 6 meses a 5 años de edad.

Las convulsiones febriles simples son convulsiones generalizadas primarias que duran menos de 15 minutos y no se repiten en 24 horas.

Por definicion,el origen de la fiebre no proviene del sistema nervioso , siendo generalmente una infeccion de las vias aereas respiratorias altas . Se caracterizan por ser tonico clonicas o atonicas y generalizadas.

Las convulsiones febriles complejas se definen como focales, prolongadas, y o de aparición múltiple.se ven en pacientes con deficit neurologicos previos , antecedentes de epilepsia familiar , crisis unilaterales o con una duracion mayor de 10 a 15 minutos.(10 ).

En alrededor de un 30 % , existe el antecedente familiar de convulsiones febriles o epilepsia .

El E E G es generalmente normal.

El riesgo de epilepsia después de una convulsión febril simple es solo discretamente mas elevado al de la población general, mientras que el principal riesgo asociado con las convulsiones febriles simples es la recurrencia en un tercio de los casos. Son episodios benignos con un pronostico excelente.

Los médicos que examinamos lactantes después de una primera convulsión febril simple debemos dirigir la evaluación hacia el diagnostico de la causa de la fiebre del niño-. Una punción lumbar puede ser seriamente considerada en un niño menor de 18 meses. En los niños mayorcitos, la decisión de practicar punción lumbar se basa en la sospecha clínica de meningitis.

Las convulsiones febriles se producen en el 2 al 4 % de los niños, y tienden a recidivar. La edad de la primera convulsión es un pronostico firme de recidiva; y una historia familiar de convulsiones febriles puede incrementar el riesgo. (5).

Se cree que una menor duración de la fiebre antes de la convulsión inicial como la aparición de esta con una temperatura inferior, se asocia a recurrencia de las convulsiones febriles. Estas convulsiones se diferencian de las de la epilepsia y no requieren tratamiento con fenobarbital. (5).

Las convulsiones febriles recurren mas probablemente cuando la primera convulsión:

Se produce a edad temprana.

Hay historia familiar de convulsiones febriles

Y con temperaturas corporales más bajas en el momento de la convulsión inicial.

Luego no existe justificación aparente para tratar a un niño después de una única convulsión febril, debido a la falta de pruebas que demuestren que evitando las convulsiones febriles se reduce el riesgo de posteriores convulsiones afebriles; y debido a la elevada incidencia de efectos secundarios cognitivos y sobre el comportamiento por la administración diaria de fenobarbital.

En cuanto al tratamiento hay criterios disimiles , pero una recomendación seria el tratamiento prventivo por 2 a 4 años , en todo paciente que presente 2 o mas convulsiones febriles simples o una compleja . El medicamento mas utilizado es el fenobarbital 3 a 4 mgr por kgr dia en 2 dosis . Otros utilizan acido valproico 30 a 60 mgr por kgr dia en tres dosis

CONVULSION FEBRIL (10 y 11 )

TIPO DE CONVULSION SIMPLE COMPLEJA

EDAD 6m a 5 años 6 m a 5 años

DURACION 5 a 10 minutos >de 15min.

TIPO Generalizada Focal

MOMENTO Primeras Tardias

FIEBRE 5 HORAS Multiples

Examen Neurologico Normal Alterado

EEG ( >10 dias ) Normal Anormal

Riezgo de convulsiones

No febriles 1 a 3 % 97 %