Herrera, Loren Paola. Higuera, Adriana Juliette. Jaimes, German Alberto. Laguado, Luis Daniel. Lopez, Ledy. Navarro, Johanna. Quiroz, Carlos.Manuel Quintero Rueda , M D Pediatra. UIS. Bucaramanga . Santander.

1. Intoxicaciones En Pediatría.

Dr. Enrique París M.

Director del CITUC y Jefe del Servicio de Pediatría Escuela de Medicina

Pontificia Universidad Católica de hile.

http://escuela.med.puc.cl/departamentos/pediatria/intoxicaciones.html

2. Jorge E. Mnascrito Trejo.

Director Hospital Pediátrico de México.

Mc. Graw Hill Interamericana Oct 1997

Páginas 137 – 138

3. Manual de Diagnóstico y Terapeútica en Pediatría.

Arceo – Moran.

Mc. Graw Hill Interamericana

4. Urgencias en Pediatria . cuarta edicion Interamericana . mc graw- hill 1996

1. INTRODUCCION

Hasta el 7% de las consultas de Urgencias en Pediatría corresponden a ingestiones e intoxicaciones.

Generalmente en niños pequeños son el producto de un accidente. En adolescentes y adultos casi siempre se debe a la ingesta voluntaria con fines suicidas. Los niños ingieren generalmente un solo producto mientras que los adultos y adolescentes tienden a tener ingestiones múltiples.

El 75% de las intoxicaciones son por ingestión, por lo que el vaciamiento gástrico es una medida fundamental en el inicio del tratamiento.

El 45% de los casos ocurre entre los 12 meses y los 5 años de edad.

Es más frecuente en hombres.

Causas: 44% medicamentos, 11% productos industriales y químicos, 10% productos de aseo, 8% plaguicidas.

Para realizar la historia clínica, debe interrogarse cuidadosamente a los familiares y acompañantes.

Los trastornos resultantes de una intoxicación se producen habitualmente a las 4 horas post-ingestión, pero los alimentos pueden retardar su inicio.

No hay manifestaciones patognomonicas en las intoxicaciones ; el pediatra , debe sospecharlas frente a un paciente que , sin antecedentes previos , inicia subitamente sus sintomas. Una historia clinica y expolarcion fisica cuidadosas orientan hacia la posible causa de la intoxicacion . El laboratorio es un auxiliar de gran utilidad para identificar y cuantificar al agente causal o sospechoso, sus metabolitos o efectos especificos en el organismo(4 )

 

El grado de compromiso orgánico y el tiempo que tomen ellas en expresarse dependerá de la forma de ingreso al organismo (ingestión, aspiración, contacto dérmico, etc).

La evaluación clínica debe ser rápida, y debe considerar: signos vitales, mantenimiento de vía aérea permeable, evaluación neurológica y función circulatoria. Examinar orofaringe en busca de quemaduras o trozos de material tóxico.

2. CONCEPTO

Es la reacción del organismo a la entrada de cualquier sustancia tóxica que causa lesión o enfermedad y en ocasiones la muerte.

3. CAUSAS.

• Dosis excesivas de medicamentos o drogas.
• Almacenamiento inapropiado de medicamentos y venenos.
• Utilización inadecuada de insecticidas, pulguicidas, cosméticos, derivados del petróleo, pinturas y soluciones para limpieza.
• Por inhalación de gases tóxicos.
• Consumo de alimentos en fase de descomposición o de productos enlatados que estén soplados o expirados.
• Manipulación o consumo de plantas venenosas.
• Ingestión de bebidas alcohólicas especialmente adulteradas.

1. VIAS DE INTOXICACION

• Vía respiratoria: por inhalación de gases tóxicos como fungicidas, herbicidas, plaguicidas, insecticidas, el humo en caso de incendio, vapores químicos, monóxido de carbono, bióxido de carbono de pozos y alcantarillado y el cloro depositado en muchas piscinas, así como los vapores producidos por algunos productos domésticos (pegamentos, pinturas, limpiadores).
• Vía transdérmica: por absorción o contacto con sustancias como plaguicidas, insecticidas o los producidos por plantas como la hiedra, el roble y la diesembaquia.
• Vía digestiva: por ingestión de alimentos en descomposición, sustancias caústicas y medicamentos.
• Vía circulatoria: Hay dos formas: inoculación: por picaduras de animales, que producen reacción alérgica, como la abeja, la avispa y las mordeduras de serpiente venenosa. Inyección de medicamentos: sobredosis, medicamentos vencidos o por reacción alérgica a un tipo específico de medicamentos.

1. DIAGNOSTICO.

Cuando ya se ha estabilizado el paciente, se elabora la historia clínica, ya sea por interrogatorio directo, con el enfermo, o indirecto, con el familiar que lo acompaña. Se interroga sobre el estado de salud previo al evento que motivó la asistencia a urgencias, tiempo de evolución, antecedentes de pródromos de alguna enfermedad conocida y, en forma intencionada, se busca la presencia de tóxicos en el hogar. se establecen cuáles son estos y en dónde se almacenan. Es necesario identificar condiciones inseguras como depósito de sustancias corrosivas o solventes en botellas de fresco, existencia de plantas tóxicas o animales ponzoñosos que pudieran explicar las condiciones del paciente.

Cuando se recibe un niño en sala de urgencias, con síntomas especialmente confusos, con afección de diferentes órganos y sistemas, con síntomas de intensidad cambiante, y tratándose de intoxicaciones, se pueden esperar tres situaciones:

1. que el paciente pediátrico acuda con antecedente de ingestión o exposición de un agente tóxico. En este caso no habría problema de establecer el diagnóstico, identificar el estado de gravedad del niño, hacer un cálculo preciso de las dosis ingeridas, solicitar el apoyo necesario al laboratorio, cuantificar los tóxicos o sus metabolitos, solicitar exámenes rutinarios y decidir el plan terapeútico.
2. Que se sospeche que el paciente pediátrico pudiera estar intoxicado o que se le encontró jugando con o cerca de sustancias tóxicas. Aquí, ante la posibilidad de intoxicación, será el juicio del médico con base en el conocimiento de los efectos del probable agente tóxico involucrado, quien busque manifestaciones clínicas relacionadas con él, valore las condiciones generales del niño, se apoye en el laboratorio y con los resultados, decida el tratamiento a seguir.
3. Aquella en donde se ignore o se niegue la existencia de agentes tóxicos en el hogar. En este caso, el médico establece el primer contacto y debe tener la mente abierta a la posibilidad de una intoxicación, así como un conocimiento y bases firmes para establecer prioridades en el tratamiento inicial del paciente. Hacer la valoración inicial y de las condiciones generales, verificar los signos vitales, calificar el estado mental, así como el tamaño y reacción de las pupilas. Buscar la participación de otros órganos del cuerpo y tratar de identificar o integrar un síndrome tóxico.

Al final de su evaluación, pueden utilizarse fármacos antagonistas puros, buscando modificar o neutralizar efectos depresores o estimulantes del SNC según sea el caso.

Se desprende pues que es importante, tener en mente la posibilidad de intoxicación si:

1. el niño que estando previamente sano, presenta manifestaciones clínicas de gravedad variable y de aparición súbita.
2. En el paciente que no se identifique un estado prodrómico de algún padecimiento común de la zona o época del año.
3. En aquellos que se encuentran afectados varios aparatos y sistemas al mismo tiempo, con gravedad cambiante o que reacciona (modificando los síntomas) al uso de fármacos antagonistas.

1. MANIFESTACIONES CLINICAS Y DATOS DE LABORATORIO.

El ácido acetilsalicilico es un producto empleado frecuentemente en pediatría.

• Hiperventilación, agitación.
• Desorientación, letargo, sopor.
• Convulsiones, coma, hipertermia.
• Rechazo de la VO, nauseas y vómito.
• Deshidratación.
• Tendencia a hemorragia fácil por los sitios de venopunción
• Puede generar edema pulmonar agudo

• Valores de salicilato en sangre > 30 mg/dl
• Acidosis metabólica descompensada.
• Intervalo aniónico alto ( > 16 mEq/l)
• Hiper o hipo glicemia
• PT y PTT alargados

Se incrementó su empleo una vez que la aspirina fue motivo común de intoxicaciones en pediatría.

Fase I: de 12 – 24 horas:

• anorexia, náuseas, vómito, palidez, malestar general, sudoración.

Fase II: 24 – 48 horas:

• se presenta dolor en área hepática.

Fase III: 72 – 96 horas:

• aparece ictericia, se incrementan náuseas, vómito, confusión, letargo y coma.

Fase IV: 7 – 8 días:

• se inicia la recuperación del paciente.

• valor de acetaminofen en plasma > 300 microgr/dl 4 horas después de la última dosis.
• Fase I: normal
• Fase II: alteración de las pruebas de función hepática.
• Fase III: incremento en las transaminasas, bilirrubinas y alteraciones de las pruebas de coagulación, amonio alto.
• Fase IV: mejoría de las alteraciones de la función hepática con regresión a valores normales.

Ocupan un lugar importante como causa de intoxicación en niños.

• epífora, sialorrea, diaforesis,
• hipersecreción bronquial, broncoespasmo,
• depresión respiratoria,
• descarga rectal y urinaria,
• miosis,
• visión borrosa,
• debilidad generalizada,
• calambres, fasciculaciones, parálisis,
• ansiedad, insomnio, ataxia,
• convulsiones, coma,
• bradicardia, hipotension.

• medir la actividad de la colinesterasa plasmática (pseudocolinesterasa)
• medir la actividad de la colinesterasa eritrocitaria (colinesterasa real)

Ambas se encuentran disminuídas, incluso en 0.

1. CAUSTICOS

Se trata de un grupo de productos empleados en el hogar con fines de limpieza. Se les encuentra principalmente como alcalis o como ácidos.

• Dolor urente en la boca
• Nauseas, vómito
• Edema labial
• Dolor retroesternal.
• Dolor abdominal
• Dificultad respiratoria
• Shock
• Hiperemia de la cavidad bucal con placas blanquecinas y ulceraciones con hemorragia

No hay alteraciones específicas. Se solicitan:

• cuadro hemático
• tiempo de coagulación, PT y PTT
• RX simple de torax y de abdomen.

1. HIDROCARBUROS.

Primera etapa :

• excitación
• euforia
• tos, estornudos
• sialorrea
• nauseas, vómito.

Segunda etapa:

• depresión del SNC
• confusión
• desorientación
• pérdida de la inhibición (conducta impulsiva)

Tercera etapa:

• se acentua la depresión
• disminución de la coordinación y los reflejos
• ataxia

Cuarta Etapa

• estupor
• convulsiones
• paro cardiorespiratorio y muerte

Dependiendo del tipo de inhalante y de la cronicidad de exposición, habrá que vigilar

• CH buscar aplasia
• Química sanguinea
• Pruebas de función hepática
• Pruebas de función renal
• Examen de orina

1. ANTICOLINERGICOS.

Con estos fármacos se tratan problemas gastrointestinales: antidiarreicos, antiespasmódicos, antieméticos.

Manifestaciones clínicas:

Manifestaciones periféricas:

• rubicundez
• midriasis
• taquicardia
• sequedad de piel y mucosas
• distensiónn abdominal
• retención urinaria

manifestaciones centrales:

• ansiedad, alucinaciones
• agitación, convulsiones, coma
• espasmo y colapso cardiovascular
• insuficiencia respiratoria

datos de laboratorio:

• no hay alteraciones específicas.
• Se solicitan cuadro hemático, química y electrolitos séricos en busca de complicaciones.
• RX simples de abdomen buscando complicaciones.

1. BARBITURICOS

• Nistagmus,
• ataxia,
• lenguaje pastoso,
• lentitud del pensamiento,
• confusión mental,
• somnolencia, coma

1. FENOTIAZINAS.

• signos extrapiramidales
• torsión del cuello y cabeza
• opistótonos
• ataxia
• crisis oculógiras.

1. PICADURA DE ALACRAN

• sialorrea
• inquietud extrema
• dolor en el sitio de picadura
• congestión pulmonar
• nistagmus
• sensación de cuerpo extraño en traquea

Actuar asegurándonos de mantener con vida al paciente. Lo más importante es tratar al paciente y no al tóxico.

• control de los signos vitales.
• Establecer el ABC de la reanimación:

1. Vía aérea permeable.
2. Respiración.
3. Circulación. (presencia o ausencia de pulsos. Si están ausentes, dar masaje cardiaco).

Si el paciente está consciente y coopera: iniciar el tratamiento de la intoxicación.

• Identificar el tóxico (anamnesis, examen físico y tardíamente exámenes de laboratorio) y planear la terapia específica.
• ABCD del tratamiento de las intoxicaciones:

1. Evitar absorción del tóxico.
2. Favorecer adsorción del tóxico
3. Favorecer eliminación del tóxico
4. Antagonizar el tóxico.

1. EVITAR ABSORCION DEL TOXICO.

1. Descontaminación de piel y faneras.

Importante en pesticidas del tipo de los organofosforados, en ciertos hidrocarburos principalmente los aromáticos y el los derivados del petróleo. Estos compuestos pueden además producir quemaduras de primer grado lo que aumenta la absorción.

• Quitar la ropa.
• Lavar profusa y rápidamente con agua para evitar el efecto corrosivo.
• No usar antídotos químicos porque liberan calor por las reacciones químicas y pueden aumentar el daño..

1. Descontaminación de los ojos.

• Lavado profuso y a presión del ojo con SSN, separando y levantando los párpados. Puede usarse anestésico local (dimecaína al 2%) para facilitar la labor.
• Solicitar examen de un oftalmólogo.

1. Emesis y lavado gástrico.

Es más efectiva si se hace poco tiempo después de la ingestión. Sien embargo, independientemente del tiempo, la emesis es el procedimiento inicial del vaciamiento gástrico.

La inducción mecánica del vómito NO debe usarse porque es muy ineficiente y peligrosa.

Contraindicaciones absolutas:

• Cuando hay compromiso de consciencia.
• Cuando el material ingerido es un poderoso caústico.
• Cuando la sustancia ingerida causa depresión neurológica en corto tiempo.

Contraindicaciones relativas:

• lactantes menores de 6 meses o pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
• Enfermedad respiratoria o cardiaca severa.
• HTA incontrolable.

Según el compuesto, la emesis se ha dividido en:

• Emesis generalmente aceptada:

• en agentes con toxicidad del SNC u otros efectos tóxicos graves.
• Hidrocarburos halogenados aromáticos.
• Hidrocarburos aromáticos.
• Hidrocarburo o destilado del petróleo que tenga aditivos peligrosos.

• Emesis NO recomendada:

• productos en que no hay evidencia de que sean absorbidos, pero que tienen altas posibilidades de ser aspirados.

• No requieren emesis:

• Agentes no tóxicos que no producen síntomas del SNC o tracto respiratorio, pero que podrían producir neumonías si fueran aspirados.

Agentes usados en la producción de emesis:

1. Jarabe de Ipeca:

Provoca vómito a los 15-30 minutos de la ingestión.

Dosis en niños: 6 – 12 meses: 5 – 10 ml (NO repetir)

1 – 2 años: 15 ml (se puede repetir la dosis)

• 2 años: 30 ml (se puede repetir)

Acompañarla con líquidos y movilizar al niño, aumenta la respuesta.

1. Apomorfina.

Usado como alternativa.

Derivado de la morfina, poderoso emético pero puede causar depresión respiratoria.

Dosis en niños: 0.07 mg/Kg SC (NO repetir)

Lavado gástrico:

Se usa en pacientes que no vomitan o en pacientes con compromiso de consciencia que están intubados. Es de gran valor si se realiza en las primeras 4 horas después de la ingestión.

En un paciente consciente, introducir una sonda nasogástrica gruesa (32 –36 F). Usar 15 ml/Kg/ciclo y usar siempre solución salina isotónica con el medio interno del paciente. No agregar aditivos al líquido de lavados.

1. ADSORCION DEL TOXICO.

1. Carbón activado.

Principal adsorbente. Mayor capacidad que los eméticos de disminuir la absorción del tóxico. Actúa principalmente adsorbiendo el producto tóxico antes que deje el estómago e intestino delgado. Usado principalmente en intoxicaciones por fármacos.

Dosis: 1 – 3 gr/Kg. Administrar mezclado con 100 – 200 ml de agua. Administrar después de la inducción de vómito. En intoxicación con drogas de liberación retardada, usarlo continuando cada 4 horas durante 24 – 48 horas.

1. ELIMINACION DEL TOXICO.

1. Catárticos y Evacuaciones intestinales.

En niños son poco utilizados porque pueden llevar a pérdida excesiva de líquidos, así como a hiponatremia e hipocalcemia.

• Sulfato de Mg: 250 mg/dosis en 2 – 3 dosis
• Lactulosa: 6 – 12 años: 14 gr/día en 4 dosis

1 – 5 años: 7 gr/ día en 4 dosis

< 1 año: 3.35 gr/día en 4 dosis

1. Eliminación Renal.

Se hace aumentando la eliminación por variación del pH urinario o aumentando la filtración glomerular y el flujo urinario.

• En caso de ácidos débiles, la diuresis forzada con alcalinización (pH > 7.5) de la orina ha sido utilizada con éxito. Se usa bicarbonato de sodio 3 – 5mEq/Kg en un periodo de 8 horas.
• En caso de base débiles, se puede forzar la eliminación con acidificación de la orina (pH < 5.5). Se usa ácido ascórbico 0.5 – 2 gr EV o VO. Se deben lograr diuresis elevadas de 7 – 10 ml/Kg/hora con un diurético como furosemida o manitol.

1. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

No es muy ventajoso con respecto a la diuresis forzada.

1. Respiratorio.

• Protección de la vía aérea
• Mantenimiento de la función respiratoria

1. Cardiovascular.

Es básico el apoyo hemodinámico. En estos pacientes, la hipotensión es frecuente por estar aumentada la capacitancia venosa y disminuido el retorno venoso o por falla miocárdica.

Se logra un apoyo hemodinámico adecuado usando soluciones EV y drogas cardio y vasoactivas. Inicialmente solución salina y si no hay respuesta, catecolaminas.

2. Temperatura.

• controlar la hipertermia por medios físicos.
• La hipotermia se controla con frazadas calientes y eventualmente siálisis con líquidos calientes.