INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS
Una de las infecciones bacterianas más frecuentes de la infancia es la Infección de Vías Urinarias (IVU) afectando su salud y desarrollo, conformándose así en la MAYOR causa de hospitalización y morbilidad en niños. (1)
El riesgo de infección y de recurrencias es mayor en mujeres que en varones durante el primer decenio de la vida, debido a la anatomía uretral y técnicas de higiene entre otras; aunque las tasa de infección aumenta en varones entre los 3 y 6 meses correlacionándose con la fimosis.
Las mujeres sexualmente activas presentan un riesgo mayor de cistitis. Los adolescentes sexualmente activos de ambos sexos pueden presentar uretritis. (2)
La prevalencia se desconoce debido a que la mayoría de estas infecciones se presentan como bacteriurias sintomáticas que inducen daño silente del tracto urinario superior en la infancia.
Podríamos decir que infección de las vías urinarias es la presencia de un número excesivo de bacterias por unidad de volumen de orina , que pueden estar acompañadas de leucocituria, polaquiuria , disuria, urgencia para orinar , enuresis , escalofríos, , fiebre o dolor lumbar. (3)
Teniendo en cuenta las posibles consecuencias : pielonefritis crónica, hipertensión y sus complicaciones e insuficiencia renal cronica , debe dársele la mayor importancia a esta enfermedad y no catalogarla como una simple "cistitis"
FACTORES PREDISPONENTES :
En las vias urinarias :
A) alteraciones estructurales renales : displasia, hipoplasia, quistes.
B) uropatía obstructiva
C) reflujo vesicoureteral.
D) litiasis
E) Nefrocalcinosis
F) cateterismo vesical
Fuera de las vías urinarias :
Locales :
A) Constipación intestinal
B) Vulvovaginitis.
C) Nematelmintos (oxiuros )
Generales :
A) Desnutrición
B) Agammaglobulinemia
C) Kaliopenia cronica
D) Diabetes
CLÍNICA:
-Se debe sospechar en todo infante febril de causa desconocida y aquellos con debilidad crónica y retraso pondoestatural.
-Edad: Los neonatos presentan más frecuentemente aspecto séptico (bacteremia originada a nivel intestinal) y sintomatología inespecífica como irritabilidad, succión débil, anorexia, vomito, diarrea, ictericia, letargia, fiebre o hipotermia y orinas fétidas.
Los pre y escolares presentan sintomatología como disuria, urgencia, polaquiuria, enuresis, fiebre y dolor abdominal o en los flancos.
Los niños mayores presentan síntomas muy limitados al tracto urinario inferior (por inestabilidad del detrusor o irritación de la mucosa uretral), con mínimos cambios sistémicos, como polaquiuria, goteo postmiccional, chorro débil, dolor abdominal durante la evacuación, y orinas fétidas turbias. La fiebre en este grupo de edad debe hacer sospechar obstrucción urinaria o infección parenquimatosa renal concomitante.
ENFOQUE:
Esta basado en tres grandes metas, con el fin de prevenir y limitar el daño parenquimatoso renal además de producir alivio sintomático al paciente.
El diagnóstico oportuno y la rápida instauración del tratamiento son mandatorios en los niños menores de 2 años con el fin de evitar la falla renal secundaria a nefropatia por Reflujo Vesico-Ureteral.(RVU). La investigación y manejo de las condiciones que favorecen la IVU determinan el pronóstico a largo plazo.
Historia y examen físico: Buscar alteraciones del flujo urinario, globo vesical, hipertensión, masas abdominales, falla en la respuesta a los antibióticos a las 48h de iniciados (fiebre persistente, piuria, sintomatología urinaria). La fiebre, vómito, dolor abdominal, puño percusión(+), hiper o hipotensión y elevación de la VSG sugieren infección urinaria alta. El retraso pondoestatural se presenta en niños con IVU recurrentes, insuficiencia renal o alteraciones del tracto urinario.
La fimosis, balanitis y vaginitis pueden simular la clínica de la IVU y deben descartarse.
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN:
Hematógena, ascendente , linfática.
DIAGNÓSTICO:
-Los cultivos hacen el diagnóstico definitivo de IVU. En muestras obtenidas por micción espontánea (con técnica adecuada) se requieren más de 100.000 colonias/ml. En la punción suprapúbica, cualquier cantidad de microorganismos hace el diagnóstico. La cantidad de colonias detectada en el cultivo puede disminuir por sobrehidratación, evacuaciones frecuentes o terapia antimicrobiana previa.
-La punción suprapúbica (PSP) es el método diagnóstico de elección en recién nacidos y niños sépticos que requieren iniciar tratamiento inmediatamente ya que la detección de cualquier número de bacterias confirma el diagnóstico de IVU.
-Las bolsas recolectoras pueden descartar IVU, pero por su alto riesgo de contaminación se debe confirmar el resultado positivo mediante cultivo por PSP.
-El cateterismo vesical puede ser útil en niños poco colaboradores
El parcial de orina con piuria y bacteriuria sugiere pero no confirma el diagnóstico de IVU.
-El uso de tiras reactivas que incluyen la detección de Estearasas leucocitarias y nitritos(+) tienen valor predictivo y sensibilidad del 100%.
Los urocultivos de seguimiento son un pilar fundamental y se deben realizar 2 días después de iniciada la terapia (prueba de sensibilidad antibiótica), 2-3 semanas después, antes de cualquier estudio radiol'pgico, con intervalos de tres meses durante los primeros años y cultivos anuales por 2-3 años mas.
Debido a que la sepsis es frecuente en en las infecciones renales , especialmente en los lactantes , y en los cuadros de obstrucción , se deben realizar hemocultivos durante las infecciones de carácter febril (2)
TRATAMIENTO:
Los niños con aspecto tóxico, recién nacidos o lactantes menores de 3 meses y pacientes con alteraciones estructurales del árbol urinario, requieren tratamiento intravenoso hospitalario agresivo ya que pueden desarrollar secuelas, sepsis, alteraciones hidroelectrolíticas y shock. Se deben descartar otras fuentes de infección.
En los neonatos las bacterias alcanzan el tracto urinario a traves de la vía sanguínea o la uretra . Pero en épocas posteriores de la vida ascienden en el sistema urinario desde niveles inferiores (2).
En niños sin alteraciones del tracto urinario el gérmen más frecuente es Escherichia coli (80-90%) (1 y 2)seguida por Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Streptococus fecaelis y Staphylococus saprofiticus. En pacientes con instrumentación de la vía urinaria, reflujo vesico-ureteral (RVU), obstrucción o urolitiasis se pueden encontrar gérmenes como Pseudomona, Staphylococcus aureus, Enterococo, Streptococcus, Proteus y Klebsiella.
En general, la gran mayoría de las infecciones del tracto urinario son producidas por Bacterias colónicas
Obteniéndose mejoría clínica en un plazo de 24-48horas.
Otras medidas de apoyo incluyen hidratación adecuada (para disminuir la colonización bacteriana por efecto de barrido), higiene perineal, evitar baños de espuma, suspender el uso de ropa interior de nylon, tratamiento del estreñimiento y del parasitismo intestinal además de recomendar vaciamiento vesical completo y frecuente.
En niños mayores se inicia manejo empírico con cefalosporinas de tercera generación.
Los niños mayores de 5 años deben recibir profilaxis una vez se ha completado el esquema antibiótico hasta que se conozcan los resultados de los estudios y se haya decidido el manejo a largo plazo.
La pielonefitis bacteriana y la IVU Complicada asociada a fiebre, dolor costovertebral, naúsea y vómito requieren tratamiento intrahospitalario con hidratación y antibiótico endovenoso por 7 días y oral por el mismo tiempo.
La pielonefritis aguda da lugar al aumento del tamaño del riñón, por edema y por la presencia de infiltrados inflamatorios agudos en la médula y en la pelvis . Si no se trata se producen microabscesos renales y se torna mas grave si se acompaña de obstrucción . Pueden quedar cicatrices renales o evolucionar a curación completa cuando se trata pronta y adecuadamente.
La pielonefritis crónica es difícil de diferenciar de otras causas de de cicatrización renal terminal , como la enfermedad medular quística, isquemia , irradiación , intoxicación por analgésicos y otras .
La alteración más característica de la pielonefritis crónica es una cicatriz cortical con deformidad del cáliz subyacente.
El 90 % de los niños con lesiones de pielonefritis cronica presentan reflujo vesicoureteral (2)
La nefropatia por reflujo o pielonefritis crónica constituye la causa más frecuente de hipertensión arterial en los niños.
Los niños sin alteraciones del tracto urinario deben recibir profilaxis con una dosis nocturna de TMP/SMX o Nitrofurantoína por 3-6 meses, para disminuir la tasa de bacteriuria sintomática o asintomatica.
Pacientes con alteraciones del tracto urinario (ej.: RVU) deben recibir tratamiento profiláctico continuo con TMP/SMX a bajas dosis, para prevención de IVU altas o daño renal por RVU de orina infectada.
EVALUACIÓN DEL TRACTO URINARIO:
Las imágenes diagnosticas están indicadas tras el primer episodio de IVU, sospecha de IVU altas, alteraciones genitourinarias, niñas con bacteriuria sintomática recurrente sin estudio radiológico previo. La incidencia de alteraciones es del 5-57%.
Los niños con RVU (29-50% de pacientes con IVU) están en mayor riesgo de presentar cicatrices renales (30-60%) en presencia de IVU. La mayoría de estas cicatrices ocurren en los primeros 3-5 años de vida aumentado la tasa de insuficiencia renal e hipertensión, por lo cual es obligatoria la realización de los estudios radiológicos.
IMAGENOLOGÍA:
Se deben realizar después de completar el tratamiento de la primer IVU documentada.
Está indicada la realización de estos estudios durante el episodio de IVU, solo cuando se presentan signos de uropatia obstructiva (masa abdominal o en flanco, alteracion de la evacuación, globo vesical, toxicidad o bacteriuria persistentes después de tratamiento adecuado).
-Ecografía: Útil en la detección de obstrucción, alteración estructural de vías uriarias inferiores, cálculos, talla-contorno renal y estudios post-evacuación.
-Gamagrafía: Estudian función renal, integridad del parénquima renal y obstrucción funcional En la gamagrafía con DMSA(ácido dimercaptosuccínico), el isótopo se capta en los tubulos funcionantes, detectando así las cicatrices renales.
-Pielograma intravenoso (PI): No se recomienda durante la valoración inicial ya que requiere venopunción e irradiación. Visualiza el tracto urinario superior, cicatrices, columna lumbosacra, urolitiasis, alteraciones renales congénitas. Se debe complementar con RX de abdomen para descartar cálculos.
-Cistouretrograma micional: Útil en la detección y clasificación del RVU, contorno y vaciamiento vesical y presencia de uretra posterior en varones.
-Protocolo: La ecografía se realiza tempranamente. 4-6 semanas después del diagnóstico y tratamiento se debe realizar el PI y el cistouretrograma miccional, cuando ya los cambios de infección aguda están en resolución. El cistouretrograma se debe realizar mas tempranamente en sospecha de valvas uretrales posteriores. Cuando la Ecografía y el cistograma son (-) no se hace necesaria la realización de la PI.
Nota: Al demostrarse obstrucción o presencia de calculo, estas se deben remover rápidamente de forma quirúrgica, usando quimioprofilaxis hasta ser realizada la intervención.
Catherine Méndez Boo (Rural IRA EDA)
Manuel Quintero Rueda M D Pediatra
1 Infect Urol 8(4), 111-120, 1995
2 NELSON TRATADO DE PEDIATRIA VOLUMEN 1 14 EDICIÓN
3 PEDIATRÍA TRATADO PRÁCTICO JAIME CABALLERO CORBACHO Y COLS . EDICIONES UNINORTE BARRANQILLA 1992 PAG 567 - 580