MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
MARTA ARIAS GUATIBONZA - MANUEL QUINTERO RUEDA- ALEXIS PALENCIA
PEDIATRAS UIS H U R G V URGENCIAS PEDIATRICAS.
Definición:
Es una infección purulenta aguda de las leptomeninges craneales y raquídeas , durante la cual puede producirse lesión del cerebro por diversos mecanismos (1).
También se define como una inflamación de las meninges identificada por una cantidad anormal de leucocitos en el liquido cefalorraquideo con evidencia de patógenos bacterianos en el mismo (3) .
La definición de inflamación del sistema nervioso central incluye tres diagnósticos anatomopatologicos específicos que a menudo son clínicamente indistinguibles: meningitis, encefalitis y meningoencefalitis.
Las tres entidades son provocadas por un agente extraño que inflama el sistema nervioso central . Bacteria, virus, hongos, agentes químicos y fármacos, como las sulfonamidas y la inmunoglobulina endovenosa, pueden estimular la cascada de citoquinas, que provoca la inflamación localizada dentro del sistema nervioso.(6)
Se debe sospechar su presencia en todos los lactantes febriles que muestran alteración del estado mental, irritabilidad y trastornos del riego periférico (2).
La mayor parte de los ejemplos de meningitis son por transferencia septica,aunque la enfermedad puede ser resultado de entrada directa de agentes patógenos en el momento de producirse lesiones craneoencefalicas abiertas , procedimientos neuroquirurgicos o contaminación de los tubos de derivación en el momento de su colocación.
La meningitis definida como la inflamacion de las menbranas que rodean el cerebro y la medula espinal : duramadre , aracnoides y piamadre. La inflamación de estas membranas puede provocar rigidez de nuca y dolor al mover el cuello, y él liquido cefalorraquideo presenta signos de respuesta inflamatoria.
La encefalitis consiste en la inflamacion de la corteza cerebral , con sintomas que van desde confusion leve hasta coma. Estos sintomas generalmente son acompañados por cefalea y fotofobia, y el liquido cefalorraquideo generalmente contiene menos células polimorfonucleares que en la meningitis.
La meningoenecefalitis consiste en la inflamacion de las meninges y de la corteza cerebral . Los sintomas con frecunecia son una combinacion de los de la meningitis y los de la encefalitis , y la cantidad de celulas polimorfonucleares el el liquido cefalorraquideo puede ser normal o aumentada.
Epidemiología :
El 95 % de los casos ocurren entre el primer mes de vida y los 5 años de edad. Debido al estrecho contacto con individuos que padecen enfermedades invasoras (residencias, guarderías, colegios cuarteles), el hacinamiento, la pobreza, la raza negra, el sexo masculino y la ausencia de lactancia materna (2) .
El modo de transmisión es probablemente de persona a persona a través de gotitas o secreciones procedentes de las vias respiratorias.
El riesgo de meningitis aumenta en los pacientes con presunta bacteremia oculta.
La asociación de meningitis con celulitis facial por h. influenzae tipo b en menores de 4 años ha sido documentada.
Los defectos específicos en las defensas del huésped por inmunodeficiencia humoral se han observado en indios norteamericanos. Mientras que los defectos en el sistema de complemenrtto (c5 c 8 ) se han relacionado con infecciones por meningococo recurrentes.
La disfunción esplenica o asplenia congénita o adquirida se asocia con mayor riesgo de meningitis y sepsis por neumococo y en menor grado con h influenzae y meningococo.
Pacientes con inmunodeficiencia celular congénita o adquirida (sida) se asocian con mayor riesgo de meningitis por listeria monocitogenes , criptococo, toxoplasma y citomegalovirus( 1 2 3 )
Etiología :
La etiología varia según la edad y el sitio donde se realiza la actividad diagnostica (4).
El h influenzae 47 a 49 %. Neumococo 14 a 27 %. Y en algunas regiones N . Meningitidis (17 a 21 %).
Siendo la N meningitidis menos frecuenta (6 % ) en Bogotá que en Medellín (4). Otras serian las enterobacterias salmonella , klebsiella neumoniae . e, coli , pseudomona aeruginosa con el 8,5 % de los casos. Estafilococo aureus y epidermidis con el 1.2 % a 2. 7 % de los casos.
Relacionando agente etiologico y grupo de edad : en el neonato predomina la E coli , klebsiella, enterobacter, salmonella, serratia, estafilococo epidermidis y aureus , listeria monocitogenes , citrobacter y haemophilus (4) .
El recién nacido prematuro es considerado un huésped inmunocomprometido;por lo tanto , es importante considerar todos los agentes como posible causa de infección del sistema nerviosas central en este grupo, incluidos bacterias , virus, mycoplasma, ureaplasma y hongos
Al revisar literatura inglesa , en el primer mes de vida hasta las 6 semanas de vida el primer agente es el estreptococo del grupo b. Seguido por l. monocitogenes (1 y 2). E coli, Enterococus , enterobac ilos gram negativos distintos de E. Coli , hongos y anaerobios. ( 6)
Los virus que causan infeccion del S N C en el grupo de 0a 3 mesesde vida, son virus herpes simple , enetrovirus y citomegalovirus. Dentro de los antecedentes podemos encontrar una gripa en la madre pocas semanas antes del parto. Las infecciones provocadas por estos gérmenes pueden tener una presentación similar con coagulación intravascular diseminada, hepatosplenomegalia, elevación de transaminasas, inestabilidad hemodinamica y convulsiones.
La infeccion por herpes virus tipicamente se presenta entre los 7 a los 10 dias de vida y lo mas frecuente es que este asociada con infeccion materna primaria por herpes.El HSV2 causa aproximadamente el 75% de las infecciones neoanateles por herpes. Se debe mantener un alto indice de sospecha `para iniciar cuanto antes el tratamiento.
Las infecciones por enterovirus son frecuentes y a veces dificiles de distinguir de las bacterianas . Se pueden confirmar por una reaccion en cadena de la polimerasa y cultivo.
Si bien es poco frecuente que la infeccion por citomegalovirus se presente en el recien nacido con meningitis , es importante detectar temprano este tipo de infeccion para documentar la adquisicion intrauterina . Los cultivos positivos para citomegalovirus (de orina y de la capa lechosa ) durante la primera semana de vida indican infección congénita, los que son positivos depues de este periodo no distinguen la infección congénita de la posnatal. Se esta probando la eficacia del ganciclovir para recien nacidos con infeccion congenita. (6).
Citrobacter diversus es una causa poco frecuente de meningitis neonatal ( abscesos cerebrales ).
Las infecciones provocadas por hongos o agentes anaerobios, son raras, pero se las debe tener en cuenta en recién nacidos con diagnostico de meningitis que no mejoran con el tratamiento convencional.
El h influenzae tipo b parece adquirir importancia al segundo mes de vida y se vuelve el más importante desde los 3 meses hasta los 2 años de edad (60 %) (6). Seguido por neumococo y neiseria meningitidis. ( 1 y 4 ). Esto en paises con programas no ampliados de vacunación.
En los mayores de 5 años incluyendo adultos, streptococo neumoniae y N meningitidis son los mas frecuentes. ( 1 2 3 4 6 ) el micoplasma tambien puede causar meningitis. La N. Meningitidis puede provocar dos sindromes clinicos principales : meningococcemia y meningitis. Entre las etiologias virales son : enterovirus, arbovirus y herpes.
Desde la comercialización y la mayor administración de vacunas conjugadas antihaemophilus , las principales causas de meningitis bacteriana en el grupo de 3 meses a 3 años son N. Meningitidis y S pneumoniae .(6)
Fisiopatologia :
La mayoría de los casos pasan por 4 etapas: (3)
3) Siembra de las meninges a partir del patógeno en sangre.
4) Inflamación de las meninges y el cerebro.
Las infecciones virales anteriores o concurrentes que afectan las vias respiratorias superiores, aumentan la patogenicidad de las bacterias que producen meningitis (2).
Las bacterias entran al L C R a través de los plejos coroideos de los ventrículos laterales y las meninges . Por la interacción de proteínas de superficie, como el h influenzae y el meningococo , utilizan fimbrias o pelos para adheririse a los receptores de las células epiteliales
de mucosas ( 2 3 ).
También intervienen otros componentes de la pared o de la membrana celular (lipopolisacaridos , ácido teicoico ) que afectan las células endoteliales y estimulan la producción de citoquinas .
Debido a la insuficente actividad opsonogena y fagocitica en el L C R , los microorganismos se multiplican rápidamente y liberan componentes activos de la pared o membrana celular , como endotoxinas y ácido teicoico .
Además la iniciación del tratamiento con antibióticos bactericidas provoca la rápida lisis bacteriana en el espacio subaracnoideo con liberación de grandes concentraciones de productos bacterianos , los cuales estimularan la producción local de citoquinas proinflamatorias. ( 1 2 3 ) . Siendo las consecuencias de estas alteraciones patológicas el edema cerebral severo, hipertensión endocraneana y reducción del flujo sanguíneo cerebral.
La dexamentasona aplicada antes de los antibioticos modula el aumento de la respuesta inflamatoria meningea por que se inhiben los episodios transcripcionales para la produccion del factor de necrosis tumoral y de interleukina 1 . Asi se disminuye la posibilidad de hipoacusia neurosensorial. (6)
Para la meningitis neumococcica, los efectos beneficos de la dexametasona , no estan determinados.
Manifestaciones clínicas :
La presentación clínica es variable dependiendo de la edad del paciente, la agresividad del agente infeccioso y las condiciones de inmunidad del huésped.
Puede ser de rápida evolución , en horas, como ocurre en el caso de la neisseria meningitidis caracterizada por shock , púrpura , coagulación intravascular diseminada con disminución del nivel de conciencia y alta mortalidad ( 2 3 ). O de evolución aguda en uno a dos dias con manifestaciones de menos intensas e inespecificas como fiebre , vomito, decaimiento ,rechazo del alimento , llanto continuo, cefalea y crisis convulsivas tempranas que en conjunto hacen sospechar el diagnostico de otros agentes como el h influenzae b y el neumococo ( 4).
Los signos y sintomas están relacionados con hallazgos inespecificos asociados con bacteremia o una infección sistemica y con manifestaciones especificas de irritación meningea con inflamación del S N C .
Los primeros consisten en fiebre (90 a 95 % de los casos ), anorexia , mala alimentación , infección de las vias respiratorias superiores , mialgias, artralgias, taquicardia , hipotensión , y diversos signos cutáneos como : petequias (10 %) púrpura o exantema macular eritematoso.
La irritación meningea se manifiesta por : rigidez de nuca, dolor de espalda, signo de kerning, , brudzinski .
Los datos que sugieren hipertensión endocraneana son : cefalea, vomito , abombamiento de las fontanelas o ensanchamiento de las suturas , parálisis de los nervios motor ocular común o motor ocular externo , una combinación de bradicardia con apnea o hiperventilación, postura de decorticacion, o descerebracion , estupor, estado comatoso, o signos de herniacion.
El 14 % de los niños presentan signos neurológicos focales. El 34 % de las meningitis por neumococo tienen deficiencias focales . El 20 % presentan convulsiones focales o generalizadas por cerebritis , infarto o trastorno de los electrolitos .
Las convulsiones que se producen en los 4 primeros dias de enfermedad no suelen tener significacion pronostica.
Las convulsiones después del cuarto dia son difíciles de tratar y se asocian a pronostico sombrío.
Las convulsiones en un lactante febril menor de 6 meses sugieren meningitis mas que una simple convulsión febril.
Diagnostico :
Se confirma mediante análisis del L C R que revela microorganismos, tincion de gram( que es positiva en el 70 a 90 % ) ( 2 ) y cultivos.. Si el gram es negativo , la tincion de naranja de acridina que tiene el D N A y que se detecta en el microscopio fluorescente , puede percibir la morfología de la bacteria.
Pleocitosis a expensas de neutrofilos, aumento de las proteínas y disminución de la glucosa.
HALLAZGOS DEL L C R NORMAL Y PATOLOGICO (BACTERIANO AGUDO )
PROCESO PRESION LEUCOCITOS PROTEINAS GLUCOSA ( 2 )
NORMAL 50 -80 mmh20 <5 - 75 % linf 20 -. 45 mg % >50mg/dl
75 % glicemia
M BACTER
AGUDA ELEVADA 100 a 6000 100 - 500 < 40 mg /dl
P M F N
Contraindicaciones de punción lumbar : ( 2 3 4)
Pacientes en estado critico por la misma enfermedad.
Signos de hipertensión endocraneana( coma, convulsiones de difícil control , anormalidades pupilares, focalizacion ).
Trastornos de la coagulación secundarios a coagulación intravascular diseminada o trombocitopenia.
Inestabilidad hemodinamica (choque).
Insuficiencia respiratoria o infecciones en el area de la punción.
Cuando se repite una punción lumbar ??
Cuando teniendo un cuadro clínico compatible con firme sospecha , el estudio del L C R en su citoquimico y el gram no es confirmatorio de la sospecha. En tal caso la punción repetida en 6 a 8 horas sin iniciar tratamiento puede demostrar el cambio del patrón del citoquimico o la positividad del gram .
También en el caso del cultivo o gram positivo , con respuesta clínica no satisfactoria , se puede repetir L C R para determinar negativizacion del gram , como una confirmación in vivo de la utilidad del tratamiento ( 4 ) .
Todos los recien nacidos (6)
Meningitis causada por cepas resistentes de S pneumoniae (6)
Meningitis causada por bacilos entericos gramnegativos . (6 )
Falta de mejoria clinica a las 24 a 36 horas de comenzado el tratatamiento. (6)
Fiebre prolongada o reaparicion de fiebre . (6)
Meningitis recurrente. (6)
Huesped inmunocomprometido ( meningitis por candida ) (6 ).
Pruebas diagnosticas rápidas:
La contrainmunoelectroforesis( C I E ) , aglutinación de partículas de látex y enzimoinmunoanalisis y la reacción de la cadena de polimerasa , sirven para establecer el diagnostico etiologico con rapidez pero no son esenciales.
La C I E puede identificar antígenos de H influenzae tipo b , neumococo, y N meningitidis de tipos A C Y W 135 en el L C R.
La aglutinación de partículas de látex es mas sensible que la C I E y se puede emplear para detectar antígenos del estreptococo del grupo b , h influenzae, neumococo y meningococo.
También puede detectarse antígenos en suero y orina.
La inmunización reciente con vacuna polisacarido contra h influenzae tipo b puede producir falsos positivos en la prueba de antígenos en el suero y la orina, pero no en el L C R( 2 3 4 ).
Se debe realizar hemocultivos, los cuales pueden revelar la bacteria responsable en el 80 % de los casos de meningitis por neumococo y 90 % de los casos de meningitis por h influenzae y meningococo(2 3 ) . Ojalá tomarlos en las primeras 48 horas o menos de evolución de la enfermedad.
Se pueden hacer cultivos y tincion de las lesiones petequiales o de la capa leucocitaria periférica y la determinación de los niveles de factor de necrosis tumoral y proteína c reactiva en L C R .
La tomografia generalmente no se ordena, pero, podemos ordenarla en casos de signos de hipertension endocraneana , deficiencias neurológicas focales, fiebre prolongada durante el tratamiento . Aumento del perímetro cefalico y una posible lesión supurada parameningea o parenquimatosa.( 2 )
RECOMENDACIONES PARA EFECTUAR TC O R M DE CRANEO A LACTANTES Y NIÑOS CON MENINGITIS. ( 6).
Hacer parcial de orina para descartar infección de vias urinarias , como foco desencadenante de la meningitis(3).
Además practicar cuadro hemático con vde s g lobular , plaquetas , bun , creatinina, electrolitos, rx de tórax , prueba de tuberculina,gases arteriales y determinación de factores de la coagulación. ( 2 ) .
Tratamiento :
Iniciar después de punción diagnostica.. tratar de cubrir todos los patógenos posibles. Es prudente dar R/ de amplio espectro hasta conocer los resultados del cultivo y antibiograma. Esto, a pesar de los frotis coloreados con gram o los resultados de las pruebas antigenicas .
RECIEN NACIDOS:
< de una semana ampicilina 100 a 150 mg por kg. por dia en 2 dosis
y
cefotaxima ( claforam ) 100 mg por kg. por dia en 2 dosis.
Para los prematuros de bajo peso de nacimiento , con meningitis de comienzo tardio y que se encuentran en la sala de recien nacidos ,se indican un agente antiinfeccioso , como meticilina o vancomicina , y un aminoglicosido, hasta tener los resultados de los cultivos.
Las cepas resistentes de strptococo penumoniae deben recibir vancomicina 60 mgr /kgr/ dia , divididos en cuatro dosis, ademas de la cefotaxima o ceftriaxona. (6).
Si se sospecha listeria monocitogenes o enterococcica la ampicilina es el R/ de elección.
Lactantes de 1 a 3 meses :
Ampicilina 200 a 300 mg por kg dia dividido en 4 dosis.
Y
Cefotaxima (Claforam ) 200 mg por kg. dia dividido 4 a 3 dosis.
El cloramfenicol es sustituido por las cefalosporinas.
Lactantes y niños mayores de 3 meses :
Incluidos : lactantes, preescolar, escolar y adolescentes.
Penicilina y o ampicilina mas una cefalosporina de tercera generación.
La penicilina g o la ampicilina se prefieren para tratar la meningitis por neumococo y meningococo.
Pero cefotaxima y ceftriaxona también son efectivas y dan la ventaja de ser activas contra la mayor parte de las cepas de neumococo resistentes a penicilina g.
El cloramfenicol y la VANCOMICINA ( 60 mg por kg. dia en 4 dosis ) son efectivos contra la mayor parte de las cepas de neumococo relativamente resistentes a la penicilina y contra las cepas de B lactamasa positivas del H influenzae.
La duración del R/ depende del agente etiologico , la respuesta clínica, y la aparición de complicaciones .
Por lo general las meningitis por influenzae y neumococo mejoran en 7 a 10 dias.
Las causadas por estreptococo del grupo b o listeria monocitogenes requieren 14 a 21 dias .
las causadas por entericos gram negativos con 21 dias.
Por meningococo se trata con 7 dias.
Se prolongara el tratamiento en caso de complicaciones ( 2 3 4 5 ).
Uso de corticoides :
La razon de su uso es disminuir la inflamación meningea y prevenir la lesión del S N C y sus secuelas.
La dexametasona reduce el contenido acuoso cerebral , la presión del L C R, la pleocitosis, la concentración de ácido láctico , la actividad del factor de necrosis tumoral, y otros índices de inflamación meningea. Es eficaz para lactantes con meningitis por H influenzae , para prevenir la hipoacusia y otras secuelas neurológicas. En otras meningitis su uso esta discutido ( 2 3 4 5 ).
Se debe administrar dexametasona por via iv simultáneamente con los antibióticos (ojalá antes ) a razón de 0.15 mg por kg repetida cada 6 horas por 4 dias ( 2 3 4 5 ). Otros 0.6 mgr/kg / dia divididos en 2 a 4 dosis , duarante 2 a 4 dias.(6).
Si estamos en sospecha de una meningitis por herpes el tratamiento adecuado es 1500 mgr / metro cuadrado/ dia de aciclovir endovenoso.Dividido en tres dosis.(6)
Se debe mantener al paciente en la mayor homeostasis posible : soporte hidroelectrolitico, oxigenación, soporte nutricional.
Pronostico :
A pesar de un tratamiento antimicrobiano apropiado y un diagnostico temprano se producen casos de muerte. Y complicaciones en el transcurso de la meningitis .
En aproximadamente el 20 al 30 % de los lactantes con meningitis se producen colecciones subdurales . Tipicamente no causan problemas , pero se pueden asociar con fiebre e hipertension endocreaneana por efecto de masa,.Antes, se las drenaba como rutina, pero esto no es necesario a menos que haya sintomas neurologicos por un efecto de masa , en cuyo caso el drenaje alivia la presion . En el 1 % se observa empiema. El cual requiere drenaje y tratamiento con antibioticos.
Convulsiones , hipertensión intracraneal, parálisis de pares craneanos, ictus, herniacion cerebral o cerebelosa, mielitis transversa, ataxia, trombosis de los senos venosos durales, derrames subdurales.
En el 30 a 50 % de los casos de meningitis se puede presentar el síndrome de secrecion inadecuada de hormona antidiuretica (2 ). Es provocado por edema cerebral y cerebritis (6)
Prevención :
La profilaxis es posible con quimioprofilaxis antibiotica del caso testigo o de las personas que están en estrecho contacto y vacunación de los pacientes susceptibles con vacunas especificas.
Prevención en H INFLUENZAE TIPO B :
Antes de abandonar el hospital , el paciente debe recibir rifampicina 20 mg por kg. dosis diariamente durante 4 dias . No pasar de 600 mg . Para evitar la introducción o reintroduccion del microoganismo en su casa o guardería.
Esta profilaxis se debe dar a todos los contactos domestico incluidos los adultos , si hay familiares cercanos menores de 4 años , con independencia del estado de inmunización de los contactos.
La vacuna de polisacarido capsular de haemophiluz influenzae tipo b unida de forma covalente a los toxoides de difteria tetanos tos ferina o a la proteína de la menbrana externa de la neisseria meningitidis se debe administrar a todos los niños de 2 4 6 y 15 meses de edad.
Los niños que han padecido una infección grave por este patógeno antes de los 15 meses de edad deben recibir la vacuna en el momento apropiado, ya que puede NO haber producido anticuerpos protectores después de la infección aguda a esta edad tan temprana. ACTIB - HIBTITER- PENTACTIB-PROHIBIT son marcas que se consiguen fácilmente. ( 2 3 4 5 )
Prevención meningococo:
Hacer quimiprofilaxis a todas las personas que han estado en contacto con enfermos con meningitis por meningococo , independiente de edad y estado de vacunación. Dar rifampicina 10 mg kg. dosis cada 12 horas por 2 dias Dosis máxima 600 mg.
La ceftriaxona y la ciprofloxacina son terapias alternativas .
Hay vacunas monovalentes, bivalentes, trivalentes y tetravalentes . Ultimamente ha tenido éxito la vacuna cubana meningo b c para meningococo del grupo b que a su vez es el que mas afecta nuestro pais. ( 2 3 4 5 )
Prevención neumococo:
No necesita quimoiprofilaxis o vacunacion para individuos normales que esten en contacto con enfermos con meningitis por neumococo.
Los de alto riezgo deben recibir la vacuna disponible (neumo 23 ) polivalente.
1) CLINICAS PEDIATRICAS DE NORTEAMERICA VOL 4 92 741 733
3 ) THE PEDIATRIC INFECTIONS DESEASE JOURNAL FEIGIN M C CRACKEN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS VOL 2 NUMERO 1 Y VOL 2 NUMERO 2 MARZO 93.
5) RED BOOK 1994 23 EDICION 37 1 204 205.
6) TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS BACTERIANA PEDIATRICS IN REVIEW VOL 19 NO 4 JUNIO 1998 LORETTA WUBEL , DO Y GEORGE H. Mc. CRACKEN . JR , M D. PAG 133 A 139