QUEMADURAS EN PEDIATRIA
Manuel Quintero Rueda (1) y Martha Arias Guatibonza (2) DR Alexis Palencia (3 )
INTRODUCCIÓN
Las quemaduras son una de las formas más graves de lesión de un niño, que todo médico en cualquier momento puede enfrentar. Es una de las patologías que más morbilidad, mortalidad y secuelas puede producir ; el 7% de los pacientes quemados, muere a causa de la lesión, mientras un 30% queda con secuelas (6).
Las malas condiciones en que vive nuestra población y entre ellas los niños, la pobreza, el bajo nivel educativo, el hacinamiento, las viviendas improvisadas, mal diseñadas, donde la cocina es comedor y dormitorio, el hacinamiento, la negligencia en el cuidado de los niños, hace que la mayoría de las quemaduras sean una de las emergencias pediátricas frecuentes ; todas estas condiciones convierten a los líquidos hirvientes y a los incendios de ropa en los principales vectores.
Por todo lo anterior podemos decir, que casi todas las quemaduras son prevenibles y en caso de presentarse, la atención debe ser inmediata, para evitar que se produzcan complicaciones y por ende disminuir las secuelas que puedan dejar (4,6).
El objetivo de esta revisión, es alertar a todos los médicos sobre la ocurrencia tan frecuente de esta patología, así como discutir la evaluación y la terapia inicial del niño quemado.
DEFINICION
Lesión tisular de la piel, mucosas y anexos que se produce en el organismo, como efecto de la transferencia de energía, de una fuente de calor al organismo, por agentes físicos, químicos o biológicos. Causa una serie de fenómenos locales que, en los casos graves, desencadenan alteraciones metabólicas y sistémicas de curso predecible (1,8,9).
Las quemaduras son un tipo especifico de lesion de los tejidos blandos producidas por agentes fisicos, quimicos, electricos o radiaciones. (16).
ETIOLOGIA
Los factores de mayor importancia que influyen en la incidencia de las lesiones térmicas son la edad, el sexo y nivel socio-económico (1,4). Las quemaduras en los niños representan el 70% del total de las quemaduras de la población en el mundo (2), el 27.5% de todos los centros hospitalarios que atienden niños quemados corresponden a menores de 10 años de edad (11). Los principales vectores de la energía térmica son los líquidos y los sólidos calientes, los tejidos inflamables, los líquidos volátiles inflamables y los enseres domésticos. Los materiales combustibles suelen prenderse con cerillas, calefactores mal protegidos, cocinas y calentadores de agua (1). Las escaldaduras son la principal causa de quemadura en los tres primeros años de vida y suelen limitarse a pequeñas superfícies del cuerpo (4).
La mayor parte de las lesiones mortales resulta de quemaduras de la piel por fuego y lesión concurrente por inhalación (4). Las quemaduras químicas son poco frecuentes y la severidad depende del tipo de químico (1,4,8)
Las quemaduras eléctricas se pueden presentar y la gravedad está en relación directa con la intensidad de la corriente ; si esta descarga es muy alta puede ocasionar la muerte instantánea, por paro respiratorio o cardiaco más que por la quemadura en sí (3).
FISIOPATOLOG ÍA
Los aumentos moderados de la temperatura (temperatura < 44oC) no producen daño tisular, porque el organismo difunde y disipa de manera eficaz el calor. Sin embargo, si la absorción de calor supera la velocidad de disipación (temperaturas > 51oC), la temperatura tisular aumentará hasta producir desintegración celular local (7).
En los pacientes quemados graves ocurren cambios sistémicos de importancia. Hay una rápida y masiva pérdida de glóbulos rojos, como resultado de hemólisis directa. Hay aumento local de la permeabilidad con la consiguiente pérdida de líquidos y proteínas (14). La respuesta respuesta a la lesión térmica se caracteriza por vasodilatación rápida, aumento del flujo sanguíneo, incremento de la permeabilidad de la microcirculación, todo lo cual conduce a edema. La acumulación máxima ocurre desde las 8 hasta las 36 horas según sea la extensión y profundidad de la quemadura ; éste a su vez produce disminución en la perfusión, con la consecuente isquemia tisular local (2). El déficit de grandes volúmenes de líquido rico en proteínas a partir del volúmen circulante, produce el mismo efecto fisiológico que el de una hemorrágia aguda. La pérdida de plasma conduce a hipovolemia y hemoconcentración, produciendo decremento de la perfusión y oxigenación tisulares ; aunado a estos factores, existe disminución del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica, como consecuencia de la constricción del árbol arteriolar periférico y de la hiperviscocidad (14). El ambiente hipóxico secundario, entonces puede producir : 1. Mayor necrosis, 2. Retardo del tiempo de cicatrización y 3. Infección de los tejidos (2).
Si la hipovolemia no es corregida, se produce disminución del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular, agravado por el depósito de cilindros de hemoglobina y detritus de hemólisis, puede generarse necrosis tubular aguda (2,14). Si ocurre inhalación de gases calientes, se puede producir insuficiencia respiratoria aguda y grave. Las alteraciones gastrointestinales más significativas son la hemorrágias del tracto gastrointestinal, como consecuencia de las llamadas úlceras de Curling (14). La ulceración es una complicación temida que afortunadamente ya casi no se presenta por el advenimiento de la terapia antiácida. Entre los mecanismos involucrados están la hiperacidez, el aumento del cortisol y esteroides suprarrenales, isquemia de la mucosa por hipovolemia, reflejo duodenal como consecuencia del íleo adinámico y las alteraciones en la calidad o cantidad del moco gástrico; el íleo adinámico se presenta principalmente en las quemaduras con una extensión mayor del 20% y generalmente no dura más allá de tres días(2,4) .
MANIFESTACIONES CLINICAS
Estas dependen de la fase en la que se encuentra el paciente quemado, así como del tipo de lesión, profundidad y extensión de la quemadura (1,2).
En la primera fase, que corresponde a la de shock, las manifestaciones clínicas son las de deficiencia de líquidos, cuyo primer síntoma es la sed ; el dolor local es intenso y depende de la profundidad de la lesión, siendo más dolorosas las quemaduras superficiales y no dolorosas las profundas o de tercer grado. El vómito se debe al colapso circulatorio, dilatación aguda del estómago, íleo paralítico o efecto inespecífico de la lesión. La inquietud, desorientación y conducta maniaca, pueden indicar hipoxia cerebral. Secundario a la hipovolemia, se produce oliguria y si no hay lesión renal, esta orina está concentrada y tiene densidad alta. Localmente hay lesiones cuyo aspecto varía de acuerdo a la causa y profundidad de la lesión ; la presencia y grado de edema se relaciona con lo anterior (1).
La fase diurética se inicia al tercer día, en la cual los líquidos regresan a la circulación, presentandose hemodilución, alteraciones hidroelectrolíticas y gran diuresis (1).
LABORATORIO
Al ingresar el sujeto al hospital, se deben realizar : Hemoclasificación, cuadro hemático (CH), recuento de plaquetas, creatinina, nitrógeno uréico en sangre (BUN), proteínas séricas, glicemia, electrolítos séricos, gases arteriales, exámen general de orina, estudios bacteriológicos de las áreas quemadas que muestren signos de infección, hemocultivos en pacientes febriles o que luzcan sépticos y radiografías de tórax en casos especiales (2,8).
DIAGNOSTICO
El conocimiento de la causa de las quemaduras y una buena historia clínica son los elementos más importantes para hacer el diagnóstico y instaurar una terápia inmediata. Se deben indagar datos como : tipo de agente que produjo la quemadura, si esta ocurrió en espacio abierto o cerrado y el tipo de ropa que tenía el individuo en el momento del accidente. Se debe igualmente realizar un exámen físico breve, lo más completo posible, para poder instaurar el tratamiento inicial. Se buscaran signos de irritación en la nariz, que ayuden a pensar en complicaciones pulmonares por inhalación, sin ser esto un indicador confiable. Inspeccionarse la bucofaringe, en busqueda de cambios inflamatorios en la mucosa ; las sibilancias, broncorrea, tos seca y ronquera, son signos que indican edema de las vías respiratorias producidas por inhalación. Cuando estos signos se agravan, aparece dificultad respiratoria progresiva y se comprueba una PaO2 < 70 mmHg, se hace necesario ingresar al paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos, para brindarle monitoria y apoyo ventilatorio (2,4).
Se considera que la broncoscopia fibroóptica es el método usual para obtener un diagnóstico más certero de lesión de vías aéreas, en casos de quemaduras por inhalación (2,4).
La segunda evaluación en importancia, tiene por objeto determinar el porcentaje del área corporal quemada y la profundidad de la misma, investigar otras lesiones de tejidos duros (fracturas) y blandos (contusiones y laceraciones). Igualmente se deben estar controlando los signos vitales y la perfusión tisular (2,4). Se debe contar con una hora de esquema corporal, que es de utilidad para la evaluación e interpretación de las zonas de mayor profundidad. Se clasifican las quemaduras en quemaduras de primer, segundo y tercer grados, según la profundidad de la destrucción tisular y en porcentajes según la extensión (2,4,10,12,15)
Primer grado (superficiales) : Incluye sólo epidermis y se caracteriza por eritema, con cierto grado de hipersensibilidad, como es la quemadura de sol o por líquidos que no superen los 60oC ; esta quemadura cicatriza sola (2,4,6).
Segundo grado (espesor parcial) : Se pueden subclasificar en lesiones dérmicas superficiales y profundas. Las quemaduras superficiales de espesor parcial son típicamente de color rojo brillante o moteado, tienen superfície húmeda y manifiestan exquisita sensibilidad a los estímulos. Si no se infectan estas lesiones suelen curar en 10 a 21 días. Las lesiones dérmicas causadas por inmerción en líquidos calientes o exposición prolongada al fuego vivo son, de manera característica, de color rojo oscuro o amarillo blanquecino, con superfície ligeramente húmeda. Estas quemaduras pueden tardar más de tres semanas en sanar por si solas y cuando ello ocurre dejan una escara hipertrófica notable (4).
Tercer grado (espesor total) : Producidas a menudo por exposición a sustancias químicas concentradas, electricidad de alto voltaje y contacto prolongado con objetos calientes o con fuego vivo. Hay destrucción de la totalidad de la piel, incluyendo en algunas ocasiones grasa, músculos, tendones, tejido nervioso, vascular y óseo. La coloración de la superfície quemada es blanca, marrón o evedentemente ennegrecida y se observan vasos sanguíneos trombosados ; la superfície de la quemadura tiende a estar deprimida del resto de la piel no quemada, no hay flictenas ni ardor e incluso el dolor puede no existir. No hay cicatrización espontánea y únicamente produce tejido de granulación y requiere injertos dérmicos (2). En quemaduras de este tipo en las extremidades, puede presentarse el síndrome de compresión de compartimientos (síndrome compartimental), pues el edema encerrado en una piel inextensible, puede producir necrosis, parálisis, síndrome de Volkman, etc (6).
La determinación de la profundidadd puede ser dificil con el exámen inicial y depende del tiempo en que se produjo y del tratamiento previamente instaurado, que impedirían la evaluación adecuada. Las quemaduras por electricidad suelen ser más profundas y extensas de lo que la evaluación inicial muestra (2).
La edad del sujeto es un factor importante para estimar la gravedad del trauma térmico, el cual es mal tolerado en los extremos de la vida ; la mortalidad es alta en los niños pequeños, así como en adultos meyores de 65 años, lo cual es obviamente también asociado con el procentaje y el grado de la quemadura (2).
TRATAMIENTO
El cual dede ser hospitalario. Debe haber :
Cuadro No 1. Cálculo de la extensión de la quemadura según el % de quemadura
Cabeza 9%. Menor de 10 años : (10 -E)+ 9
Tórax anterior 18%
Dorso 18% incluído los glúteos
Miembros superiores 9% cada uno
Miembros inferiores 36%. Menores de 10 años : 36-(10-E) para cada miembro dividir en 2
En los miembros inferiores, una vez se ha hecho el ajuste según la edad, debe tenerse en cuenta que cada pie tiene un 2% y el resto corresponderá al muslo y la pierna. Cuando hay dudas se puede aproximar la extensión quemada, calculando que el puño cerrado de una persona es el 1% de la extensión (2).
Se debe evaluar la localización, ya que el sitio tiene mucha importancia, especialmente en las profundas, por el riesgo de dejar secuelas funcionales o estéticas. Hay ciertas áreas especiales del cuerpo que corresponden a los pliegues de flexión del cuerpo, extremidades, cara, cuello y genitales, zonas éstas que son potencialmente productoras de secuelas cuando la destrucción es total (1,2,4).
Gravedad de la quemadura : Depende de la extensión, de la profundidad y la localización, edad del paciente, factor etiológico.
El pronóstico depende de los factores antes descritos y se dividen como se resume en el cuadro No2.
Cuadro No2. Tabla de pronóstico y secuelas según puntajes
PRONOSTICO DE VIDA PRONOSTICO DE SECUELAS
Leves 0-40 puntos Ligera secuela estética
Moderadas 41-70 puntos Secuelas estéticas con leve alteración funcional
Graves 71-100 puntos Alteración funcional severa
Críticas 101-150 puntos érdida de alguna parte anatómica
Mortales > 150 puntos Riesgo alto de muerte
Para obtener los anteriores puntajes, se debe aplicar la siguiente fórmula :
Gravedad = Extensión X profundidad + factor de corrección de la edad.
Se deben multiplicar las quemaduras superficiales por 1, las intermedias por 2 y las profundas por 3 ; estos puntos se suman y al total se le agrega el factor de corrección de la edad (cuadro No 3).
Cuadro No 3. Factor de corrección por edad
EDAD FACTOR EDAD
0 - 3 años 40 puntos
3 - 6 años 35 puntos
6 - 15 años 30 puntos
15 y + años 20 puntos
5. Criterios de Hospitalización :Estos deben ceñirse a un protocolo establecido, el cual a su vez debe ser lo suficientement flexible de tal manera que permita incluir las lesiones que en determinado momento puedan comprometer la vida del paciente, así como la presencia de complicaciones.
CRITERIOS RESPECTO A LOS NIÑOS QUEMADOS QUE DEBEN TRATARSE EN UNA UNIDAD ESPECIALIZADA (4,11)
6. Analgesia :Durante las primeras 48 horas se utiliza el tramadol a dosis de 1 - 2 mg/kg/dosis cada 6 horas ; meperidina a dosis de 1 mg/kg/dosis cada 6 horas (2) ; morfina a dosis de 0,1 mg/kg/dosis cada 3-4 horas según dolor (4). Después de este periodo solo los aplicamos previamente a la curación. En algunas ocasiones, en horas de la noche se hace necesario aplicar Diazepam 0,2 mg/kg/dosis (5 mg/m2) para sedar al paciente (1,2).
1. Reanimación :Es uno de los elementos pilares en el tratamiento del paciente quemado. La clave de la reanimación la constituye la administración de agua y electrolítos, como expansores primarios del volumen. Esta reposición de líquidos debe hacerse tan pronto ingresa el paciente a una unidad de cuidados médicos, por vía endovenosa (venocath, venodisección o cateter en vana central) o intraósea (2,4).
Las fórmulas para la administración de líquidos son muchas y están basadas en dos principios básicos : Requerimientos basales y perdidas por quemadura. Para calcular la cantidad de líquidos requeridos en el primer día después de la quemadura se puede emplear la siguiente fórmula (5,6,11) :
FORMULA DE PARKLAND :
NIÑOS QUE PESAN MENOS DE 30 KG :
Primeras 24 horas :
Lactato Ringer = 4 ml x kg de peso x % de quemadura + líquidos de mantenimiento
Primeros 10 kg : 100 ml x kg de peso
Segundos 10 kg : 50 ml x kg de peso
Terceros 10 Kg : 20 ml x kg de peso
Segundas 24 horas :
Solución glucosada al 5% con solución salina al 0.25% para conservar la diuresis mayor de 1 ml/kg/hora.
Líquido contínuo con coloide= 0.5 ml x kg de peso x % de quemadura
Se administra como equivalente plasmático (por ejemplo albúmina al 5% en solución de cloruro de sodio al 0.9%).
El coloide se inicia después de las primeras 24 horas, cuando empieza a desaparecer la permeabilidad capilar aumentada. Cuando tenemos la disposición de Albúmina, la administración se hace a razón de 0.5 ml x % quemadura x kg de peso ; la infusión se hace en 4 a 8 horas (a estas dosis hay una restitución teórica de las pérdidas de las primeras 12 a 18 horas). Desde este momento la administración de plasma resulta en una restitución del volumen plasmático en cantidad igual a la administrada. La dosis es de 20 ml/kg de peso, auna infusión máxima de ml/kg/hora (2).
NIÑOS MAYORES DE 30 KG
Primeras 24 horas :
Lactato Ringer = 4 ml x % de quemadura x kg de peso
De esta cantidad, la mitad se aplicará en las primeras 8 horas siguientes al accidente y el resto en las 16 horas restantes.
Segundas 24 horas :
Se aplicará aproximadamente la mitad de lo calculado para el primer día, con solución glucosada al 5%, para conservar una diuresis entre 30 - 60 ml/m2/hora en los niños mayores o 1 ml/kg/hora en los más pequeños. Se podrán agregar coloides (plasma, sangre, albúmina al 5% en solución de cloruro de sodio al 0.9%). No agregar potasio (2).
Nutrición :Se administra en todo lo posible nutrientes por la vía enteral. En los niños quemados que tienen quemaduras menores del 15 a 20% de superfície corporal, el tracto gastrointestinal, suele reanudar su actividad en plazo de 72 horas después de la lesión. Cuando hayan pruebas de función (flatos, deposición, ruidos intestinales, ausencia de distensión abdominal, abdomen blando a la palpación) podrá iniciarse la alimentación oral o enteral mediante sonda, y se cubrirán las necesidades nutricionales calculadas durante los días subsecuentes conforme el niño manifieste tolerancia a la nutrición enteral (4). Se dan dietas con alto contenido de proteinas que incluyen aminoacidos como arginia, glutamina, cistina e histidina en alta proporción y ácidos grasos omega-3 (W-3) y carbohidratos como maltodextrinas. Esta dieta se utiliza en grandes quemados (lactantes mayior del 20% y otros grupos de edad con más de30%) ; se administra por infusión enteral continua con bomba de infusión. Los requerimientos calóricos iniciales del paciente quemado se calculan con base e la fórmula d Harris-Benedict (gasto metabólico basal), multiplica’ndolo por un factor de actividad metabólica de 1,5 (2). En los niños que tienen quemaduras más extensas o lesiones por inhalación concomitantes, cabe esperar íleo paralítico prolongado después de la lesión, y si lo hay, impedirá todo intento de alimentación enteral. Si el íleo persiste durante mas de cinco a seis días, deberán administrarse nutrientes por vía parenteral, con vigilancia diaria del paciente en busca de pruebas de retorno de funcionamiento del tubo digestivo. Es posible valorar la suficiencia de la ingestión nutricional mediante recuentos calóricos diarios, estudio del equilibrio de nitrogeno y medición del peso corporal. Este último es el índice del balance metabólico que se cuantifica con más facilidad. Casi siempre se producen cambios rápidos del peso a causa de trastornos del equilibrio corporal de agua. Al comparar los registros de líquidos administrados y elminados con los cambios del peso, se pueden estimar con precisión relativa el trastorno de la masa corporal magra. El estado nutricional y metabólico del niño se puede revisar todos los días mediante vigilancia sistemática del peso, cuenta de las caloría y esudio del equilibrio de nitrógeno. (4)
FORMULA DE HARRIS - BENEDICT
Masculino = 66 + (13,7 x Peso /kg ) + (5 x Talla cms) - (6.8 x Edad años)
Femenino = 655 + (9,6 x Peso/kg) + (1,7 x Talla cms) - (4,7 x Edad años)
Lactantes = 22,10 + (31 x Peso/kg) + (1,2 x Talla cms)
REQUERIMIENTOS = GASTO ENERGETICO BASAL x 1.5
Estos parámetros pueden ser :
Cualitativos :
Cuantitativos :
Hiponatremia
Sodio a administrar (Na ideal - Na actual ) x peso/kg x 0.6
Hipocalemia : Se puede presentar después del tercer día. Se debe administrar el doble de los requerimientos normales para el día, en el orden de 40a 50 mEq/m2/día. La concentración de potasio en las soluciones parenterales no debe ser mayor de 60 mEq/l (2)
Hipocalcemia : Se corrige con la administración de 1 cc/kg de gluconato de calcio al 10% IV lento con monitoreo cardiaco cuidadoso. Se añade posteriormente a las soluciones la cantidad de calcio necesario para el día : 1- 1.5 cc/kg/día (2)
Acidosis Metabólica : Se utiliza bicarbonato de sodio cuando el ph es menor de 7.2 y la base exceso sobrepasa el valor de -10. Previa administración de éste debe asegurarse una adecuada vía aéra.
Bicarbonato a administrar : Peso x BBE a corregir x 0.3
Aunque los cuidados enérgicos de las quemaduras y el empleo de agentes quimioterapéuticos tópicos han disminuido la incidencia de infeccióin en estas zonas cruentas, las propias quemaduras siguein siendo un terreno propicio dominante para la colonización bacteriana y la diseminación secundarias hacia otros órganos. Se produce invasión de las quemaduras cuando se multiplican microorganismos en el tejido viable por debajo de la escara. El exámen histológico es el método mas confiable para identificar la infección. El estreptococo hemolítico, a menudo mortal era una causa importante de infección de las quemaduras ; con la aparición de la penicilina el estafilococo se convirtió en el agente infeccioso principal. En la actualidad gracias al empleo de quimioterapia local, las causas principales de infección de las quemaduras son hongos y microorganismos gram negativos. (4,5) las infecciones por Cándida son frecuentes cuando los niños se tratan con antibióticos de amplio espectro por periodos prolongados. (4)
El único medio eficaz para tratar la invasión infecciosa de las quemaduras es la resección quirúrgica de la escara. El empleo de antibióticos por vía parenteral por sí solo no es eficaz para tratar las sobreinfecciones de las quemaduras (4)
La lesión podrá cerrarse definitivamente con un autoinjerto en el momento de quitar la escara de la quemadura, o bien se cubrirá temporalmente con un apósito biológico, como homoinjerto, si parece estar poco sana (4).
En algunos centros de atención médica no utilizan antibióticos de manera profiláctica salvo en el paciente lactante o desnutrido con quemaduras por líquido hirviente y que comprometen área genital por el alto riesgo de infección sistémica. El esquema empleado incluye : Amikacina 15 mg/kg/día, debido a que los principales agentes infecciosos son gérmenes Gram negativos ( Pseudomonas sp, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, proteus, E. Coli) ; mientras que en otros lugares dan tratamiento profiláctico contra Estafilococo Aureus por se éste uno de los gérmenes que frecuentemente sobreinfectan (2).
También se ha empleado el Levamisol, a dosis de 3 mg/kg/día en una dosis por cinco días restaura las funciones de los polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos T, tales como la fagocitosis, quimiotaxis y producción de linfoquinas. También mejora la respuesta de las células a los anticuerpos. (2)
Está indicada la administración de toxoide antitetánico para prevenir el tétanos. La protección con inmunoglobulina antitetánica solo está indicada cuando el paciente ha recibido una dosis de toxoide, o no ha recibido ninguna. La dosis recomendada es de 250-500 unidades de inmunoglobulina por vía I M (1,8).
Es principalmente sintomático. En el paciente quemado estable que tiene resultados positivos durante la exploración broncoscópica, se administran aire humedecido y oxígeno durante la primera semana después de la quemadura. Los autores consideran injustificado el tratamiento con antibióticos profilácticos por vías parenteral o intratraqueal. Esta medida terapéutica carece de valor para prevernir las infecciones pulmonares tardías. Mas aún, el tratamiento profiláctico promueve la aparición de infecciones ulteriores por microorganismos superresistentes a múltiples antibióticos. Tampoco la administración profiláctica de esteroides tiene efecto alguno en la evolución de la lesión por inhalación, e incrementa las complicaciones infecciosas (4)
PROTOCOLO PARA MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS
Diagnóstico basado en :
Hacer Valoración del Pronóstico.
Decidir si el paciente es ambulatorio o requiere hospitalización.
CONCLUSION
El tratamiento precoz e intenso en las primeras 24 horas es importante en la disminución de la morbimortalidad ; el cuidado del niño quemado requiere un criterio de equipo multidisciplinario, que insista no solo en los aspectos médicos de la asistencia, sino también en las necesidades de rehabilitación y nutrición y en las preocupaciones sociales y ambientales que son en realidad aspectos que durarán toda la vida.
BIBLIOGRAFIA
Editorial Interamericana, 1996 ;679-94