TRAUMA CRANOENCEFALICO EN PEDIATRIA
Dr. Manuel Quintero Rueda
Dr. Alexis Palencia Carvajal
Pediatras UIS.H U R G V.
Los accidentes son la causa principal de morbimortalidad en los niños mayores de un año y el T C E es la lesión que más frecuentemente produce la muerte. En la mayoría de las lesiones craneales interviene el automóvil. NELSON. 1. Y 4.
Se define el traumatismo craneoencefalico como las lesiones del craneo o su contenido, causadas por el impacto directo de un objeto contra la cabeza.
Mas del 50 % de la mortalidad pediatrica en Estados Unidos se debe a traumatismo. Sin embargo, los niños lesionados han recibido menor atención debido a que el numero absoluto de pacientes traumatizados en pediatría es mucho menor que el de adultos. (3).
El T C E es bastante común en la infancia. (2).
SEGÚN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW, PODEMOS DEFINIR
T C E:
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T C E |
C G G INICIAL |
PERIODO DE INCONSCIENCIA |
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LEVE |
13 A 15 |
Y < DE 20 MIN. |
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MODERADO |
9 A 12 |
- |
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GRAVE |
< DE 8 |
0 coma < 0 = 6 horas |
Más del 90% de los niños que requieren internación después de un T C E tienen un puntaje leve, las graves representan el 5%.
TRAUMA LEVE O GRADO 1. según asociación mejicana de pediatría.
Perdida momentánea del estado de alerta (menos de 5 minutos); al momento de la exploración, alerta y orientado, sin déficit neurológico. Glasgow de 14 a 15.
TRAUMA MODERADO O GRADO 2.
Perdida del estado de alerta (menos de 5 minutos). Tendencia a la somnolencia, sin déficit neurológico y Glasgow de 9 a 13.
Trauma grave o grado 3.
Perdida del estado de alerta ( por mas de 5 minutos ), incapacidad para obedecer ordenes, confusión mental, lenguaje incoherente e inapropiado, anisocoria o lenta reacción pupilar, la respuesta motriz puede variar a la localización del dolor o posturas anormales. Glasgow menor de 9.
TRAUMA GRADO 4
Sin evidencia de función cerebral, equivalente a muerte cerebral.
Los accidentes automovilisticos y de bicicleta, las caídas, los accidentes deportivos, los asaltos y el maltrato, son las causas más frecuentes.
Muchos de estos accidentes están relacionados con el alcoholismo y la drogadicción.
Por características conductales y de personalidad, el trauma es mas frecuente en el sexo masculino, con una relación de 2:1. (4)
FRACTURAS DE CRANEO:
Una fractura de craneo que acompaña a un traumatismo no implica necesariamente lesión del craneo.
A la inversa, un 50% aproximadamente de los niños que fallecen de una lesión cerebral aguda no tienen signos de fractura craneal.
El hematoma subdural se observa dos veces más frecuentemente en los niños traumatizados sin fractura craneal que en aquellos que la tienen.
Un hematoma epidural se acompaña de fractura craneal en un 50% de los casos.
La fractura más frecuente es la LINEAL y sin DEPRESION, siendo el pronostico excelente en la mayoría de los casos.
Si la fractura atraviesa el surco de los vasos meningeos, el seno sagital o la fontanela lamboidea, pueden sobrevenir graves consecuencias.
EL QUISTE LEPTOMENINGEO. Es una complicación rara y tardía de una fractura de craneo lineal y se caracteriza por una masa pulsatil lentamente expansiva de la superficie craneal.
FRACTURAS DE LA BASE DEL CRANEO.
La más frecuente es la fractura del hueso temporal, con salida de sangre por el oído (hemotimpano) o SIGNO DE BATTLE.
La equimosis e hinchazón bilateral de los párpados superiores (SIGNO DE LOS OJOS DE MAPACHE) indica fractura de la basal de la fosa cerebral anterior.
La otorrea y rinorrea del L C R puede ser una complicación de fractura de base de craneo.
Las fracturas de base de craneo pueden complicarse con meningitis bacteriana especialmente por STREPTOCOCO NEUMONIAE.
Las fracturas craneales deprimidas deben corregirse quirúrgicamente si aparece déficit neurológico o existe herida complicada. Especialmente si la depresión es mayor de 3 a 5 mm.
Los RX de craneo suelen pedirse como acto defensivo médico legal y los resultados negativos pueden dar una falsa sensación de seguridad.
COMMOCION CEREBRAL:
Pérdida temporaria de la conciencia con amnesia. Pronóstico excelente.
CONTUSION CEREBRAL:
Es una lesión intraparenquimatosa del cerebro, generalmente producto de un traumatismo plano directo o del síndrome del latigazo.
El aspecto, de la contusión y del hematoma del parenquima en el estudio tomografico consiste en un área de alta densidad, rodeada por otra zona de menor densidad (edema)
HEMATOMA SUBDURAL:
Es una colección de sangre entre la duramadre y la corteza cerebral, es 5 a 10 veces más frecuente que el epidural. Los grandes pueden necesitar evacuación quirúrgica.
Al TAC aparecen como una media luna.
HEMATOMA EPIDURAL:
Es una colección de sangre entre el cráneo y la duramadre, en un 75% de los casos hay fracturas por encima del hematoma. Generalmente se debe a rotura de la meningea media o de las venas subdurales.
El niño puede tener una pérdida de conciencia inicial seguida de un intervalo de lucidez y del posterior deterioro neurológico.
El pronóstico es bueno si el DX es pronto.
Al TAC aparecen con aumento de la presión endocraneana y un desplazamiento de la línea media.
EDEMA CEREBRAL:
Es la principal alteración cerebral difusa no hemorrágica observada en pacientes con traumatismo craneoencefalico. Los datos tomograficos de esta lesión consisten en:
Perdida de diferenciación entre sustancia gris y blanca.
Rectificación o borramiento de surcos cerebrales (edema grave)
Ausencia de cisternas basales(dato temprano)
Reducción del tamaño ventricular o colapso ventricular.
Puede ser vasogénico, citotoxico, hidrostático u osmótico.
Hace pico 24 a 48 horas y cede tres a cuatro días.
Al TAC aparece como imagen de vidrio esmerilado y ventrículos reducidos o casi inexistentes y algunos signos de herniación.
ESCALA DE COMA DE GASGOW
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SIGNO |
PUNTAJE |
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APERTURA DE LOS OJOS ESPONTANEA A LA ORDEN VERBAL AL DOLOR SIN RESPUESTA MEJOR RESPUESTA MOTORA OBEDECE ORDENES VERBALES LOCALIZA EL DOLOR RETIRA FRENTE AL DOLOR RESPUESTA EN FLEXION FRENTE AL DOLOR RESPUESTA EN EXTENSION FRENTE AL DOLOR SIN RESPUESTA MEJOR RESPUESTA VERBAL ORIENTADA CONFUSA PALABRAS INADECUADAS SONIDOS INESPECIFICOS SIN RESPUESTA |
4 3 2 1
6 5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1 |
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA LACTANTES
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SIGNO |
PUNTAJE |
|
APERTURA DE LOS OJOS ESPONTANEA AL HABLA AL DOLOR SIN RESPUESTA MEJOR RESPUESTA MOTORA MOVIMIENTOS ESPONTANEOS NORMALES SE RETIRA AL CONTACTO SE RETIRA AL DOLOR RESPUESTA EN FLEXION AL DOLOR RESPUESTA EN EXTENSION AL DOLOR SIN RESPUESTA MEJOR RESPUESTA VERBAL GORJEA BALBUCEA SONRIE SIGUE OBJETOS IRRITACION Y LLANTO CONSOLABLES LLORA FRENTE AL DOLOR SE QUEJA FRENTE AL DOLOR SIN RESPUESTA |
4 3 3 1
6 5 4 3 2 1
5 4 3 2 1 |
DIAGNOSTICO:
Paciente con nivel de conciencia disminuido
Estado neurológico en deterioro
Signos neurológicos de focalización
Fracturas con hundimiento importante
Actualmente, el estudio radiologico del craneo en pacientes con traumatismo craneoencefalico tiene poca utilidad, ya que solamente identifica 2 A3 % de lesiones intracraneales, sin embargo, pudiera ser útil para diagnosticar fracturas de la bobeda craneana, del maciso facial y algunas fracturas de la base del cráneo. Son también de utilidad para localizar cuerpos extraños intracraneales en caso de herida por proyectil de arma de fuego. (4).
Es controvertido el estudio radiologico en forma rutinaria y su valor predicitivo de lesión intracraneal. Pero pudiéramos sugerirlos para pacientes con las siguientes características:
No obstante las controversias existentes, el colegio americano de cirujanos, recomienda el estudio radiologico de cráneo en todo paciente con traumatismo craneoencefalico , antes de considerar su egreso de la sala de urgencias. (7 ).
La TAC, técnica por imagen ha revolucionado el diagnostico de los pacientes con traumatismos craneoencefalico, ya que ofrece una localización extremadamente precisa de las lesiones óseas, y de las que ocupan espacio e identifica las alteraciones patológicas intracranelales importantes mucho antes de que sobrevengan síntomas y signos neurológicos. ( 8 y 9)
La tomografia computorizada es el método de elección para traumatismos, anomalías craneofaciales o enfermedades del hueso temporal.(11).
La tomografia computorizada es la prueba diagnostica de elección para lesiones traumáticas de la cabeza o la columna. La presencia de sangre endocraneana se detecta consistentemente con la tomografia computorizada sin medio de contraste. La hemoglobina atenúa los rayos x y la tomografia computorizada; las acumulaciones de sangre se ven como imágenes de color blanco y van perdiendo esa coloración a medida que la globina es degradada. Cuando existe anemia severa, la sangre se puede ver más gris o con la misma intensidad que el tejido cerebral (hemoglobina reducida) (11), pero aun así habitualmente sigue siendo identificable. En casos de traumatismo no accidental de lactantes, la localización del edema y la hemorragia cerebrales permite identificar signos tipicos de lesiones por sacudidas, que contribuyen a determinar la etiología de la lesión cerebral (maltrato infantil).
Las fracturas de la columna vertebral, la calota, la cara y la base del cráneo se ven mejor en la tomografia computorizada que en las radiografías simples o la resonancia magnética. Cuando aparecen otorraquia , rinorraquia, hemotimpano u oftalmoplejia, una tomografia con secciones delgados e imágenes especificas para observar detalles óseos puede revelar una fractura del temporal , del seno paranasal o de la órbita.
Todos los pacientes con traumatismo craneoencefalico moderado y grave requieren de estudio tomografico con prontitud.
Convulsiones o vómitos persistentes se recomienda TAC
La TAC sin contraste generalmente es suficiente en TCE AGUDO.
La sangre se identifica como un área de mayor densidad en contraste con el parenquima cerebral.
La resonancia magnética tiene una resolución exquisita para la anatomía del cerebro; es superior a la T.C. en cuanto a la visualización de la lesión axonal difusa (desgarramiento) y de la hemorragia subaracnoidea. La RM ha sido usada para detectar hemorragias cuando la TC no lo logra.
Las imágenes de este estudio se obtienen por medio de cargas magnéticas y exposición a radiaciones ionizantes. Estas imágenes aparecen con grandes detalles anatómicos y se considera esta técnica como complementaria al estudio tomografico, sin embargo, su costo y la técnica la hacen poco accesible a nuestros servicios de urgencias. (10).
Sin embargo , las imágenes de resonancia magnética permiten deducir información tanto funcional como anatómica que se correlaciona con la de estudios neurofisiologicos tradicionales como electroencefalograma( EEG), potenciales evocados visuales (PEV),potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEATE) y el electromiograma(EMG) (11 ).
Los procedimientos de diagnostico neurológico se clasifican en 2 grupos:Los métodos por imágenes,que proporcionan información anatómica, y los neurofisiologicos, que brindan información fisiológica.
Nuevas técnicas como la resonancia magnética angiografica (RMA), permiten observar la vasculatura endocraneana sin utilizar angiografía cerebral convencional invasiva.Los aneurismas, las malformaciones vasculares , los traumatismos arteriales y las enfermedades vasculares oclusivas se diagnostican con relativa facilidad mediante la R MA de alta calidad(11).
TRATAMIENTO:
Debemos tener en mente que las tres principales causas importantes de muerte en niños lesionados:
a)obstrucción de la vía respiratoria
b)perdida sanguínea
C)lesión del sistema nervioso central. (4)
La causa inmediata de muerte comprende hipoxia y hemorragia, que en muchas ocasiones se presenta en el lugar del accidente, durante el transporte o la llegada al hospital.
Además del TCE tener en cuenta las fracturas y traumatismos de otras partes como pelvis, abdomen y tórax.
Es necesario inmovilizar la columna cervical ya que en los T C E hay una mayor incidencia de lesión medular.
En T C E leves no está indicado TAC O RX de cráneo si no hay pérdida de la conciencia, o amnesia, o Glasgow de 15 fracturas con hundimiento palpables.
Si el paciente retorna a nuestra consulta por cambios en el sensorio o vómitos persistentes se debe repetir examen neurológico y hacer TAC.
Si hay patología endocraneana, es necesario internarlo en observación y hacer evaluación neuroquirurgica.
ES NECESARIO HOSPITALIZAR Y ESTABILIZAR SI:
Se debe realizar una valoración neurológica para establecer el nivel de conciencia y el diagnostico del tipo de daño que pueda existir.
Hay una nemotecnia para conocer rápidamente el grado de conciencia:
a)alerta
v)respuesta verbal
d) reacción al dolor
i) inconsciente (5 )
Si el paciente esta inconsciente se aplica la escala de coma de Glasgow, para medir en forma cuantitativa el nivel de inconsciencia.
Esta escala, que fue desarrollada por Teasdale y colaboradores, inicialmente para adultos, hoy en día ha sido modificada para ser aplicada en lactantes y niños de corta edad, incapaces de hablar u obedecer de manera adecuada. (6).
T C E leve y perdida de conciencia mayor de 5 min.
Convulsiones postraumáticas
Glasgow de 12 a 14
Signos neurológicos focalizados
Lesión endocraneana por TC
O con trauma moderado (Glasgow de 9 a 12) con signos neurológicos focalizados o TC positiva para lesión.
TRAUMA GRAVE:
Glasgow de 8 o menos
Las fracturas de cráneo compuestas y lesiones penetrantes se consideran T C E grave.
INTUBACION ENDOTRAQUEAL-
Recibir una F I 02 de 1,0 y saturación de 02 controlada para dar P A de 02 entre 90 y 100 torr
Solución salina IV, coloide o hemoderivados para lograr percusión, presión arterial y presión venosa normales.
El tratamiento está dirigido a lograr que la presión endocraneana no exceda los 20 MM de HG
Presión de perfusion cerebral = presión arterial media - presión endocraneana.
En los niños pequeños y lactantes es menor de 50 MM HG
En adultos y adolescentes es de 70 MM de HG
Hay que mantener la cabeza en línea media y elevada a 30 grados respecto de la cama para aumentar el drenaje venoso.
Se puede usar Manitol 0,25 a 0,5 gr por Kg cada 2 a 6 horas.
No se debe administrar Manitol, a menos que el paciente este hemodinamicamente estable o presente signos de herniación inminente.
La furosemida 1 Mg por Kg puede ser efectiva.
Se ha recurrido a la hiperventilación (PA CO2 de 25 A 35 TOOR) para reducir el flujo sanguíneo hacia el cerebro y así disminuir la hipertensión endocraneana, pero hay riesgo de isquemia del tejido cerebral sano.
Se ha utilizado fenobarbital e hipotermia pero su uso no es recomendable.
Los corticoides no aportan beneficio alguno.
Líquidos IV a mantenimiento.
Convulsiones se deben tratar con difenilhidantoina.
Es importante que tengamos en cuenta la posibilidad de maltrato infantil cuando evaluamos a un niño con T C E.
BIBLIOGRAFIA
1) TRATADO DE PEDIATRIA DE NELSON Behrman décima cuarta edición interamericana - MC graw –hill 1992
2) PEDIATRICS IN REVIEW, VOL 15. NUMERO 6 JUNIO 1994
3) KNUDSON M M, SHAGOURY C . Can adult trauma surgeons care for injured children? J.trauma 1992;32: 729.