La información proporcionada en esta página está dirigida a estudiantes de Medicina, médicos y otros profesionales sanitarios y no debe ser utilizada por pacientes o visitantes que no pertenezcan a dicho colectivo
________________________________________________________________________________________________________

Otros recursos de MBe
Preguntas para responder
Preguntas respondidas
- ¿Dexametasona en todos los pacientes con meningitis bacteriana? R1
- ¿Punción biopsia esplénica en nuestro medio? R2
_______________________________________________________________________________

Volver
______________________________________________________________________________

1. Formular una pregunta susceptible de respuesta

Se trata de convertir los problemas de conocimiento en preguntas con formato susceptible de respuesta. 
Debe incluir información sobre: Paciente, Intervención, Comparación y Resultados. 
______________________________________________________________________________

2. Buscar las mejores pruebas posibles

1. Guías de Práctica Clínica
2. Publicaciones secundarias (ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier)
3. The Cochrane Library y otros recursos más específicos de MBe
4. Bases de datos bibliográficas

Estrategias de búsqueda de revisiones sistemáticas de efectividad

_____________________________________________________________________________

Publicaciones secundarias

- ACP Journal Club
Más orientada a la Medicina Interna. Precisa suscripción
- Evidence-Based Medicine Journal
Más orientada a la Medicina General y otras materias. Precisa suscripción
- Effective Clinical Practice
Acceso libre, pero último número de mayo/junio de 2002.
- Effective Health Care Bulletin 
Del NHS Centre for Review and Dissemination de la Universidad de York, UK. Acceso libre al texto completo.
- Evidence-Based Health Care
Precisa suscripción
- Clinical Evidence. 
Publicación semestral del BMJ Publishing Group. Precisa suscripción.
- InfoPOEMS
- Bandolier
(ImpAct, dirigida fundamentalmente a los gestores no hay más números desde marzo de 2001 (¿?). 
Managing to make a difference también para la gestión sanitaria)

________________________________________________________________________

- La Cochrane Library Plus en español
Creada por la Colaboración Cochrane, con el objetivo de proporcionar las mejores pruebas necesarias para la toma de decisiones en la práctica clínica. Es gratuita para los profesionales españoles.
Se compone de cuatro bases de datos fundamentales:
- Cochrane Database of Systematic Reviews: texto completo de revisiones sistemáticas elaboradas por los diferentes grupos internacionales de la Colaboración.
- The Database of Abstract of reviews of Effectiveness: resúmenes estructurados de revisiones publicadas.
- The Cochrane Controlled Trials Register: registro de los ensayos clínicos realizados tanto si se han publicado como si no. 
- The Cochrane Review Methodology Database: aspectos metodológicos de las revisiones sistemáticas. 

- Buscador Sum Search 
Univerity of Texas, Health Science Center at San Antonio.
- TRIP DATABASE 
Producida por el Centro para la Investigación en Atención Primaria de Salud de Gales. Vuelve a ser gratuita aunque limitada a 5 búsquedas a la semana para no suscriptores. 
- NRR (National Research Register). 
Registro electrónico de proyectos de investigación, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas financiados por el NHS (United Kingdom's National Health Service), publicado por Update Software Ltd.
- Red INAHTA  (International Network of Agencies for Health Technology Assessment. CRD 
(Centre for Reviews and Dissemination) Universidad de York, UK.
- Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña 
- National HTA Programme. 
Programa británico de evaluación de tecnologías sanitarias.

________________________________________________________________________

- EMBASE  
Base de datos electrónica de Excerpta Médica producida por Elsevier Science, Amsterdam. Información por suscripción, aunque permite recuperar algunos documentos gratuitos. 
- LILACS 
BIREME/OPS/OMS - Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud. Gratuita, ofrece el abstract de los artículos obtenidos y en algunos casos permite recuperar el texto completo.
- Indice médico español 
Producción científica española en biomedicina. Distribuido por el Centro de Información y Documentación Científica (CINDOC). Precisa suscripción y solo permite recuperar citas bibliográficas. 
- Ovid. 
Precisa suscripción, aunque ofrece todos los meses una base de datos libre.
- CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). 
Recopilación bibliográfica sobre enfermería y otras profesiones sanitarias. Precisa suscripción.
- CSA (Cambridge Scientific Abstract). 
Información de los programas finales, libros de resúmenes y actas publicadas en las principales reuniones científicas de todo el mundo. Precisa suscripción.
- NTIS (National Technical Information Service). 
Producida por el Ministerio de Comercio de los EEUU. Investigaciones, estudios e informes de múltiples campos científicos. Permite pedir los documentos previo pago.

_____________________________________________________________________________

1. Análisis crítico de las pruebas obtenidas.

- CASPe  (Critical Appraisal Skills Programme España)
Programa de habilidades en la lectura crítica. Forma parte de una organización internacional en la que participan diversos países europeos y americanos. En España, los coordinadores son Juan Cabello, del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Alicante, y Jaime Latour, de la UCI del Hospital General Universitario de Elche. En Castilla La Mancha el coordinador es Fernando Carballo, de la Unidad de Apoyo a la Práctica Clínica, del Hospital Universitario de Guadalajara. Están disponibles, adaptados y traducidos al español, las series User`s Guides to the Medical Literature de JAMA (1994 y 1996). Actividad específica: Talleres CASPe.

- A simple method for evaluating the clinical literature. Family Practice Management, 11 (5); May 2004

___________________________________________________________________________

1. Aplicación en nuestro medio y en nuestro paciente de los resultados obtenidos. Análisis de decisiones.

2. Cuantificación del efecto del tratamiento en nuestro paciente individual. El más rápido es el método F: estimar la susceptibilidad de nuestro paciente respecto a la susceptibilidad del paciente medio del ensayo.

3. Niveles de recomendación::
- Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
- Graduación SORT de la evidence (Mark H. Ebell et al. Strenght of recommendation taxonomy (SORT): A patient-centered approach to grading evidence in the Medical Literature. Am Fam Physician 2004; 69: 548-56.).
- Graduación de la evidence del GRADE Working Group (GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ  2004;328:1490)

__________________________________________________________________________

Otros recursos de MBe

- The Cochrane library
- Centro Cochrane español
- NELH  
National Electronic Library for Health, UK. 
- Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. 
Calculadores y otras herramientas de trabajo: CAT Maker, nomograma interactivo para el test de probabilidades, tablas de diagnóstico con áreas de cada valor y más.
- Atrapando la evidencia  
Traducida al español por Rafael Bravo, de www.nettingtheevidence.org.uk   A ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet. 
- Centre for Health Evidence. Canadá. Recursos de MBE, worksheet-bolsas de trabajo (para ordenar la lectura crítica), tools (para cálculos de tratamiento y diagnóstico). 
- Evidence-Based Health Informatics. Health Information Research Unit
Universidad McMaster, Ontario, Canadá.
- Proyecto AGREE. 
Financiado por la Unión Europea y gestionado por la Fundación Biblioteca Joseph Laporte. Instrumento para la evaluación de guías de práctica clínica.
- Pediatría basada en la evidencia  
Página web personal de José Cristóbal Buñuel Alvarez, pediatra de atención primaria, Gerona.
- Evidence-Based Neurology (University of Western Ontario)
- BestBets. Best Evidence Topics. Emergency Department, Manchester Royal Infirmary, UK
- Unidad de Medicina Basada en la Evidencia. Universidad Pontificia de Chile
- Grupo de MBE del Hospital 12 de Octubre 
- Bitácora de MBe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Albacete

- Evidence-Based Medicine Teaching Tips project

Peter C. Wyer, Sheri Keitz, Rose Hatala, Robert Hayward, Alexandra Barratt, Victor Montori,
Eric Wooltorton, Gordon Guyatt. Tips for learning and teaching evidence-based medicine: introduction to the series. CMAJ, 2004; 171 (4): 347-8.

Alexandra Barratt, Peter C. Wyer, Rose Hatala, Thomas McGinn, Antonio L. Dans, Sheri Keitz, Virginia Moyer, Gordon Guyatt, for the Evidence-Based Medicine Teaching Tips Working Group.Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction  and number needed to treat. CMAJ, 2004; 171 (4): 353-8. Online 1-8

Evidence Based Practice Tips. Learning tools for Evidence-Based Clinical Practice

__________________________________________________________________________

Estrategia de búsqueda de revisiones sistemáticas de efectividad

Algunos autores³  recomiendan:
1. The Cochrane Library
2. The Best Evidence (ACP Journal Club y Evidence-Based Medicine)
3. Clinical Evidence
4. US Reviews and Technology Assessments
5. Indices de revisiones sistemáticas (TRIP y ScHARR-Lock´s Guide to the Evidence)
6. Bases de datos bibliográficas (Medline, CINAHL, EMBASE)
7. Revisiones en proceso (Cochrane, NRR-UK/USA)
8. Servicios de información

Pero nuestra estrategia de búsqueda está limitada por los recursos de los que disponemos, y nuestra recomendación práctica es la siguiente:

1. Guías de Práctica Clínica
2. Publicaciones secundarias (ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier)
3. The Cochrane Library
4. Bases de datos bibliográficas (Medline)
________________________________________________________________________

Bibliografía:

1. Alcaide Jiménez JF, Imaz Iglesia Iñaki, González Enríquez J, Bravo Toledo R, Conde Olasagasti JL. Búsqueda de evidencias. Una recopilación de recursos útiles en la evaluación de tecnologías sanitarias. Med Clin 2000; 114 (Supl 2): 105-110.
2. Meneu R. ImpAct: Impulsar el cambio y la acción. Gestión Clínica y Sanitaria. 2000; 2: 111.
3. Glanville J, Lefebvre C. Identifying systematic reviews: key resources. ACP Journal Club 2000; 132 (3): A11-A12.  
4. J.Ellis, I. Mulligan, J. Rowe, D.L. Sackett. La medicina general en los pacientes hospitalizados se basa en evidencias. Lancet 1995; 27: 382-5.
5. DV Sackett , WS Richardson, W Rosenberg, RB Haynes. Medicina basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. 1997, Churchill Livingston, MSD.
6. Javier Soto. Medicina basada en la evidencia: pero ¿en qué evidencia? Med Clin 1998 ; 111 : 539-41.
7. F. Pozo. La medicina basada en la evidencia. Una perspectiva desde la clínica. Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 12-16.
8. J.A. Sacristán. Evidencia basada en la medicina. Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 9-11.
9. Ciril Rozman Y Marius Foz. Medicina basada en la evidencia. Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 1-2.
10. J.M. Gol-Freixa y J.E. del Llano Señaris. El fenómeno de la "medicina basada en la evidencia". Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 3-8.
11. J.E. del Llano Señaris, R. Menue de Guillerna. Asistencia sanitaria basada en la evidencia. Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 90-96.
___________________________________________________________________________________          

Preguntas para responder
También en Bitácora de MBe

1. ¿Se debe disminuir la temperatura a valores normales (<37,1 ºC) en la fase aguda de una accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico?

2. ¿Se puede tratar de forma segura la tromboembolia pulmonar con heparina de bajo peso molecular?

3. ¿Cuál es el mejor tratamiento para una paciente de 30 años, obesa, con sarcoidosis pulmonar en estadio II, asintomática y con restricción leve en la espirometría? La paciente no entiende demasiado bien las explicaciones que se le han dado para explicarle la enfermedad que padece y el pronóstico de la misma y manifiesta que está muy preocupada por si el tratamiento puede interferir con la posibilidad de quedar embarazada. 

4. Una paciente de 25 años diagnosticada de un síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y una ictiosis, acude regularmente a nuestra consulta desde hace siete años, siendo sometida a un control clínico y ecocardiográfico cada seis meses. Su madre y un hermano presentaron una muerte súbita presumiblemente tras una disección aórtica aguda, lo que permitió el diagnóstico de su enfermedad. La enferma, en relación con la enfermedad, únicamente ha presentado varias roturas tendinosas espontáneas pero está muy preocupada por la posibilidad de que le ocurra lo mismo que a sus familiares. En la consulta diaria nos ha planteado varios problemas:
- Tenía novio y quería casarse deseando quedarse embarazada. Le aconsejamos que si mantenía relaciones sexuales debía utilizar métodos anticonceptivos seguros para no quedarse embarazada, pues el riesgo de sufrir complicaciones graves durante el embarazo y parto era muy elevado, al margen de la posible transmisión de la enfermedad a su descendencia.
- En varias ocasiones nos comentó que algunos cardiólogos, al realizarle la ecocardiografía solicitada por nosotros, le habían comentado que realizar ecocardiografías periódicas en este caso era una "tontería" o habían manifestado su extrañeza de que solicitáramos esta prueba de forma periódica, y que en todo caso era mejor un TAC. Nosotros, dadas las características de la paciente, seguíamos considerando que al ser una prueba no agresiva ni perjudicial para la enferma, era adecuada para lo que queríamos observar y seguimos pidiéndola regularmente.
- En una ocasión, tras haber leído un artículo reciente sobre la colocación de stent aórticos como profilaxis de la rotura aórtica, le comentamos a la paciente que se estaban haciendo cosas como la comentada y que en un futuro podríamos plantearle en serio dicha posibilidad una vez que se confirmara la eficacia de dicha técnica. Unos meses después acudió a nuestra consulta diciendo que le habían planteado en otro hospital, al que había acudido por la enfermedad cutánea, la posibilidad de realizar dicha técnica. Le comentamos que según nuestra información no era una técnica que hubiera demostrado una eficacia definitiva, pero que de todos modos buscaríamos información más actualizada para informarla adecuadamente.
- ¿Podríamos contestar adecuadamente a estas preguntas utilizando las mejores pruebas científicas?   

5. En una sesión de nuestro Servicio se presentó una paciente de 77 años, diabética tipo 2, con obesidad, osteoporosis, actividad física muy limitada y cardiopatía isquémica severa, con crisis anginosas de reposo y enfermedad severa de tres vasos, para decidir si se planteaba la opción propuesta de cirugía de revascularización. Seguía tratamiento con nitratos, antagonistas del calcio, aspirina, heparina de bajo peso molecular e insulina con dosis elevadas. Uno de los médicos del servicio planteó la posibilidad de asociar trimetazidina para el tratamiento de la cardiopatía isquémica  y metformina para reducir las necesidades de insulina y ayudar a un mejor control metabólico. ¿Qué podríamos contestar? 

6. ¿Qué rendimiento diagnóstico y pronóstico tiene la gammagrafía miocárdica con dipiridamol en una paciente mayor, hipertensa, con clínica sugestiva de angor de esfuerzo y alteraciones persistentes en la onda T de todas las derivaciones precordiales?

7. Recientemente apareció en nuestro despacho un compañero de otra especialidad preguntando si conocíamos las dosis de pentoxifilina para administrar en perfusión para administrarle a una paciente de edad avanzada, con una demencia evolucionada y que presentaba una isquemia aguda de miembros inferiores. El adjunto que se encontraba en ese momento allí le comentó que desconocía las dosis, pero que creía que era mejor intentar administrar prostaglandinas intraarteriales y el residente de Medicina Interna dijo que le parecía mejor utilizar prostaglandinas en perfusión iv contínua. ¿Cuál sería la actitud más correcta?.

8. ¿Está indicado anticoagular  a un paciente con una cardiopatía con FE muy baja pero en ritmo sinusal?

9. Una paciente de 74 años ingresó en nuestro Servicio por una artritis séptica de la rodilla derecha. Se administraron antibióticos por vía parenteral y se consultó con Traumatología, que realizó un lavado articular contínuo. Tras la retirada de este último y a la pregunta nuestra de que entonces deberíamos realizar artrocentesis terapéuticas periódicas, los traumatólogos nos comentaron que eso ya no se hacía porque "no iba bien y lo mejor es no tocar la rodilla". ¿Podemos contestar adecuadamente esta pregunta?

10. En una reciente sesión de residentes de nuestro Servicio a propósito de la osteoporosis inducida por corticoides, surgió la discrepancia sobre las bondades del deflazacort frente a prednisona. Frente a quien argumentaba que existían estudios que mostraban un perfil del deflazacort más favorable sobre la pérdida ósea que el de prednisona, había quien opinaba lo contrario. También se comentaba lo que piensan algunos médicos sobre una menor eficacia de deflazacort frente a prednisona. ¿Existen pruebas que aclaren algo el problema?  
______________________________________________________________________________

Preguntas respondidas en el Servicio de Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas y Sistémicas del Hospital Universitario de Albacete
(Critical Appraisal Topics-CAT)
(Patient-Oriented Evidence that Matters-POEM)

R1 ¿Dexametasona en todos los pacientes con meningitis bacteriana? 

Conclusión: En pacientes adultos con meningitis bacteriana aguda de etiología desconocida y con posibilidad de que pueda ser neumocócica (B) o definitivamente neumocócica (A) está indicada la utilización de dexametasona antes o junto a la primera dosis de antibiótico a dosis de 10 mg iv/6h durante 4 días. En otras situaciones como la meningitis neumocócica resistente a penicilina, la meningitis meningocócica y en embarazadas, no existen datos para emitir ninguna recomendación concreta. No se debería utilizar en pacientes con meningitis decapitadas (C) ni en pacientes con choque séptico (B).
Autor: Francisco Medrano
Fecha del análisis: Diciembre de 2003. 
Fecha de nueva revisión: Diciembre de 2005 

Descripción del problema y de la laguna de conocimiento:
En una sesión clínica, a propósito de un paciente que podría presentar una meningitis bacteriana decapitada, se planteó la discusión de si debía utilizarse en ese caso dexametasona asociada al tratamiento antibiótico. ¿Podemos contestar de forma definitiva a esta pregunta hoy día?, ¿se debe utilizar dexametasona en todos los pacientes con meningitis aguda bacteriana?, y si es así, ¿qué nivel de recomendación podríamos asignarle a la indicación?, ¿existen pruebas para hacerlo en todos los pacientes, incluidos los casos de meningitis "decapitadas"?.
- Planteamiento teórico: La utilización de dexametasona en meningitis, basado en modelos experimentales, podría presentar ventajas e inconvenientes. Ventajas: la respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo es un factor importante que contribuye a la mortalidad y morbilidad y esta respuesta se atenúa con dexametasona. Inconvenientes: la disminución de la respuesta inflamatoria puede disminuir la penetración de determinados antibióticos en el LCR y retrasar de esta forma la esterilización del mismo (situación demostrada en meningitis provocadas por neumococos resistentes a penicilina tratadas con vancomicina) y en pacientes con choque séptico la dexametasona puede provocar una peor evolución.
- Estudios previos: En niños se ha demostrado que su utilización disminuye las secuelas y meta-análisis han demostrado que este efecto ocurre en las meningitis causadas por Haemophilus influenzae tipo b y sugieren un beneficio en la provocada por neumococo. En adultos estudios con pegas y con resultados dispares (beneficio, no efecto o perjuicio).

Pregunta:
Adult (or all adult) AND bacterial meningitis AND (corticosteroids OR glucocorticoids) AND (clinical trial OR systematic review) AND (mortality OR morbidity).

Pruebas (a diciembre de 2003): 
Búsqueda en Guías de Práctica Clínica, ACP Journal Club, Cochrane, Medline, EMBASE, LILAC y otras bases de datos.
Documentos encontrados (seleccionados solo los dos primeros):

- de Gans J, van de Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators.Dexamethasone in adults with bacterial meningitis.N Engl J Med. 2002 Nov 14;347(20):1549-56. Comentado por SE Shafran en ACP Journal Club; May/Jun2003, Vol. 138 Issue 3, p60, 1p, 1 chart (Dexamethasone improved disability in acute bacterial meningitis).

- van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305.

- R.S. Heyderman, H.P. Lambert, I.O'Sullivan, J.M. stuart, B.L. Taylor and R.A. Wall on behalf of the British Infection Society. Early Management of Suspected Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia in Adults.  Journal of Infection, 2003; 46: 75-77.

- British Infection Society, Journal of Infection 2003, 46 (2). Algorithm Poster

Análisis crítico de los documentos seleccionados:

- Meta-análisis de van de BeeK et al, 2003: Dirigido para examinar la eficacia y seguridad del tratamiento adyuvante con corticoides en niñós y adultos con meningitis bacteriana. Incluyen ensayos clínicos aleatorizados en pacientes de cualquier edad con meningitis aguda bacteriana (o sospecha de la misma) en los que se ensayan corticoides frente a placebo, exigiendo que al menos se refleje la mortalidad o la sordera en la evolución. 18 estudios con 1853 pacientes. Los principales resultados fueron: de forma global, el tratamiento con corticoides se asocia con menor mortalidad (RR 0.76) y con menor pérdida de audición (RR 0.36) y menos secuelas neurológicas (RR 0.66); en niños, los corticoides reducen la sordera en las meningitis causadas por Haemophilus y en otras; en adultos, los corticoides reducen la mortalidad (RR 0.38), pero existen pocos datos; los efectos secundarios no se incrementan con el uso de corticoides. Conclusión: Los corticoides son beneficiosos en el tratamiento de niños con meningitis bacteriana aguda. En adultos aparece una tendencia a favor de la utilización pero para una recomendación definitiva se necesitan más estudios.
¿Qué problemas hemos encontrado en este meta-análisis? En primer lugar, NO está incluido el ensayo más relevante sobre el problema, y eso que es de los mismos autores que hacen el meta-análisis, lo que no deja de ser bastante curioso. En segundo lugar, hay algo de mezcla en los estudios utilizados. Y en tercer lugar, como veremos al final, los resultados no se pueden aplicar bien a nuestro medio.

- Ensayo clínico de van de Gans et al, 2003: Ensayo terapéutico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de 8 semanas de seguimiento. Intervienen 52 hospitales de Holanda, Bélgica, Alemania, Dinamarca y Austria. 301 pacientes > 17 años (157 dexametasona y 144 placebo) con edad media de 45 años pero no ofrecen el rango ni otros datos de la edad). Diagnóstico de meningitis: Sospecha clínica + LCR turbio, Gram  positivo o leucocitos >1000/mm3. Exclusiones importantes: embarazadas, meningitis con shunt y antibióticos en las últimas 48 horas. Grupo tratamiento: Dexametasona 10 mg iv c/6h 4 días comenzando antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibiótico. Antibiótico inicial administrado en el estudio: Amoxicilina 2g iv c/4h 7-10 días. Los dos grupos fueron idénticos (en las variables analizadas). Variable de estudio primaria: Puntuación en la escala de Glasgow a las 8 semanas (1: exitus; 2: estado vegetativo; 3: deterioro funcional severo; 4: deterioro moderado; y 5: deterioro ligero o ausente). Variables secundarias: muerte, alteraciones neurológicas focales, sordera y otras. Resultados:  El tratamiento con dexametasona se asoció con una reducción del riesgo de una evolución desfavorable (Glasgow a las 8 sem de 1 a 4): 15% vs 25% y de la mortalidad: 7% vs 15%. Al hacer análisis de subgrupos según etiología, estas diferencias solo se mantenían en el grupo de meningitis neumocócica ( evolución desfavorable: 26 vs 52%; mortalidad: 14% vs 34%). No diferencias en efectos secundarios. Conclusión: El tratamiento temprano con dexametasona mejora la evolución en adultos con meningitis bacteriana aguda y no incrementa el riesgo de hemorragia digestiva.

Cálculo del NNT:

Problemas del estudio: Los grupos no se puede asegurar que fueran iguales (finalmente se administraron otros antibióticos a todos los pacientes pero no está analizado cómo se repartieron en ambos grupos y tampoco sabemos si eran iguales en meningitis neumocócica R a penicilina ya que SOLO se estudió la sensibilidad del 72% de los neumococos aislados y aunque todos estos eran sensibles, no reseñan cómo estaban distribuidos en ambos grupos). Respecto a la aplicabilidad de los resultados en nuestro medio, existen dos problemas importantes: el antibiótico utilizado en el estudio no es el que habitualmente utilizamos nosotros (ellos ampicilina, nosotros cefotaxima)  y la frecuencia de distribución de gérmenes es diferente a nuestro medio (nosotros tenemos menos frecuencia de neumococos y más de meningococos)  

Niveles de recomendación en nuestro medio:

- En adultos con meningitis neumocócica: 1a (revisión sistemática) (A).
- En adultos con meningitis bacteriana con etiología desconocida y posibilidad de neumocócica: 1b (un ensayo) (B).
- Meningitis neumocócica resistente a penicilina: NO existen datos para recomendación.
- Sospecha de meningitis meningocócica: NO existen datos para recomendación.
- Cualquier meningitis en embarazadas: NO existen datos para recomendación, ya que se excluyen de los ensayos terapéuticos.
- Meningitis decapitadas: NO existen datos para recomendación, ya que se excluyen de los ensayos terapéuticos. Supondría la imposibilidad de administrar el antibiótico antes o junto a la primera dosis del antibiótico (C)
- Pacientes con meningitis y choque séptico: De los estudios analizados no se puede extraer una recomendación, pero NO se deben utilizar por datos de otros estudios (1b, B).
________________________________________________________________________________

Conclusiones:
- Es una técnica que se viene realizando desde hace más de 20 años en todas las partes del mundo, incluido nuestro país (casos publicados de Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, Hospital General de Huelva, Fundación Jiménez Díaz y Hospital Universitario de Tarragona) y que se debe tener en cuenta.
- La punción esplénica se hace con punción-aspiración con aguja fina o punción-biopsia con aguja más gruesa y estudio microbiológico así como estudio citológico en el primer caso e histológico en el segundo.
- Se utiliza sobre todo en lesiones focales esplénicas y colecciones líquidas pero también en esplenomegalia homogénea o heterogénea.
- Parece bastante útil para diferenciar entre malignidad y benignidad, y en algunos casos permite el diagnóstico definitivo sin precisar otras pruebas más agresivas (esplenectomía). Es útil en el diagnóstico de metástasis y en el de linfomas, y también para diagnosticar tumores benignos del bazo, pseudotumor inflamatorio, histiocitosis, sarcoidosis, tuberculosis, aspergilosis, candidiasis y otras enfermedades infecciosas.
- En muchas series no se describen complicaciones graves, aunque en algunas otras se describen hasta en un 10% de los pacientes. Existen casos aislados publicados de pacientes con enfermedades graves que fallecieron por hemoperitoneo secundario a la punción.

Autor: Francisco Medrano
Fecha del análisis: agosto 2004
Fecha de revisión: agosto 2006

Descripción del problema: En una sesión de nuestro Servicio se planteó la posibilidad de hacer una punción-biopsia esplénica en una paciente de 65 años con pancitopenia, fiebre, esplenomegalia y adenopatías abdominales, a la que finalmente se le realizó laparotomía con esplenectomía, biopsia ganglios abdominales y biopsia hepática con el diagnóstico final de enfermedad de Hodgkin. En el momento que se planteó ya se habían realizado otras pruebas complementarias menos agresivas que no habían permitido el diagnóstico. Dado que algunos miembros del Servicio consideraban que existían muchas posibilidades de hacer complicaciones hemorrágicas y que no se tenía experiencia con esta técnica en nuestro hospital se decidió no hacerla. ¿Qué papel tiene la punción-biopsia esplénica dirigida en nuestro medio?

No hemos encontrado Guías de Práctica Clínica ni publicaciones secundarias ni revisiones sistemáticas en la Cochrane que traten este tema, por lo que sólo hemos utilizado Medline con los siguientes términos de la búsqueda: (spleen OR splenic) AND (aspiration OR fine needle aspiration OR needle OR biopsy OR endoscopic ultrasound-guided biopsy).

Todos los artículos encontrados son casos aislados o bien series cortas de casos analizados de forma retrospectiva para saber la eficacia y seguridad de esta técnica, tanto en niños como en adultos. En general, la calidad de los artículos es bastante pobre, sobre todo para realizar un análisis adecuado del rendimiento diagnóstico y de las complicaciones, pero no existe otra información disponible.

Bibliografía más relevante:

Series de casos:
1. Lal A, Ariga R, Gattuso P et al. Splenic fine leedle aspiration and core biopsy. A review of 49 cases. Acta Cytol 2003; 47 (6): 951-9
Abstract. USA. Retrospectivo de 49 pacientes con punción esplénica (aspiración con aguja fina o punción-biopsia) por lesiones focales o esplenomegalia difusa (4 pacientes). Diagnóstico 90% (de proceso neoplásico en 25%, no neoplásico en 65% y no valorable en 10%). Complicaciones mayores 6%.
2. Tarantino L, Giorgio A, de Stefano G et al. Disseminated mycobacterial infection in AIDS patients: abdominal US features and value of fine-needle aspiration biopsy of lymph nodes and spleen. Abdom Imaging 2003; 28 (5): 602-8.
Abstract. Italia. En 8 pacientes con lesiones focales o esplenomegalia se realizó punción esplénica y en todos los casos fue diagnóstica. No complicaciones. 
3. Lucey BC, Boland GW, Maher MM et al. Percutaneous nonvascular splenic intervention: a 10-year review. AJR 2002; 179: 1591-1596
Completo. USA. Retrospectivo de 24 pacientes. Se llegó al diagnóstico en 91% (10 no malignas y 12 malignas  y complicaciones en 10% (esplenectomía urgente por sangrado masivo en 3, dos de ellos tenían tumores vasculares y el otro trombocitopenia).
4. Muraca S, Chait PG, Connolly BL et al. US-guided core biopsy of the spleen in children. Radiology 2001; 218: 200-206.
Completo. Canadá. Retrospectivo de 30 niños a los que se les había realizado la punción por lesiones focales o esplenomegalia homogénea (3 casos). En la mayoría de los casos utilizaron anestesia general. Diagnóstico en 83%. No complicaciones. De los tres casos de esplenomegalia homogénea, en dos sirvió para descartar malignidad y en otro no aportó resultados.
5. Keogan MT, Freed KS, Paulson EK et al. Imaging-guided percutaneous biopsy of focal splenic lesions: update, safety and effectiveness. AJR 1999; 172 (4): 933-7
Abstract. USA. Retrospectivo de 18 pacientes. Diagnóstico en 89% (malignidad 6 pacientes s/t linfoma; benigno en 10: infección en 4). No complicaciones.
6. Venkataramu NK, Gupta S, Sood BP et al. Ultrasound guided fine needle aspioration biopsy of splenic lesions. The British Journal Of Radiology 1999; 72: 953-6.
Completo. India. Retrospectivo de 34 pacientes con lesiones focales únicas o múltiples y 1 con alteración difusa. Se llegó al diagnóstico en el 63% (tuerculosis 10, linfoma 7, hematopoyesis extramedular 2, aspergilosis, histoplasmosis y absceso bacteriano). Negativa en 12 y falsamente positiva en 1. Solo un paciente tuvo sangrado intraabdominal significativo que se manejó de forma conservadora.
7. Keogan MT, Freed KS, Paulson EK et al. Imaging-guided percutaneous biopsy of focal splenic lesions: update on safety and effectiveness. Am J Roentgenol 1999; 172 (4): 933-7.
Abstract. USA. Retrospectivo de 18 pacientes con lesiones focales esplénicas.  Diagnóstico de benignidad (tumores benignos, pseudotumor inflamatorio, infecciones, quiste, infarto) o malignidad en 89%. No complicaciones.
8. Siniluoto T, Paivansalo M, Tikkakoski T et al. Ultrasound-guided aspiration cytology of the spleen. Acta Radiol 1992; 33 (2): 137-9
Abstract. Finlandia. Retrospectivo de 42 pacientes (lesión focal en 28, esplenomegalia 14). Diagnóstico 98% (maligno 38%). No complicaciones.
9. Siniluoto T, Paivansalo M, Tikkakoski T et al. Ultrasound-guided aspiration cytology of the spleen. Acta Radiol 1992; 33 (2): 137-9.
Abstract. Finlandia. Retrospectivo 42 pacientes (28 con lesions focales y esplenomegalia homogénea en 12). Obtuvieron material suficiente para diagnóstico en 41 (98%), y de estos malignidad en 38% y benignidad en 62%. Sensibilidad para diferenciar benignidad de malignidad 69%, especificidad 100%. No complicaciones.

 Punción en determinados procesos:
10. Serlos O. Sarcoidosis of the spleen. Acta Med  Scand 1976; 200 (5): 337-40.
Abstract. Aspiración con aguja fina del bazo en 71 pacientes con sarcoidosis, demostrándose afectación en 53% (47% de los que no tenían manifestaciones extratorácicas. No complicaciones. El autor la recomienda antes de realizar mediastinoscopia, broncoscopio, biopsia pulmonar o laparoscopia.
11. Cabaña L, Civardi G, Fornari F et al. Ultrasonically guided percutaneous splenic tissue core biopsy in patients with malignant lymphomas. Cancer 1992; 69 (12): 2932-6.
Abstract. Italia. 46 pacientes con linfoma, material suficiente en 45, demostrando afectación en 12, y en los previamente no diagnosticados permitió saber el subtipo histológico. No complicaciones.

Casos aislados:
12. McGregor DH, Wu Y, Weston Ap et al. Metastatic renal cell carcinoma of spleen diagnosed by fine-needle aspiration. AM J Med Sci 2003; 326 (1): 51-4.
Abstract. USA. Masa esplénica en un hombre de 65 años que resultó una metástasis de un carcinoma de células renales.
13. Yesildag E, Sarimurat N, Ince U et al. Nonsurgical diagnosis and management of an inflammatory pseudotumor teh soleen in a child. J Clin Ultrasound 2003; 31 (6): 335-8
Abstract. Turquía. Caso de un niño con un tumor benigno del bazo que fue diagnosticado con punción sin necesidad de cirugía y seguido con controles periódicos. Pseudotumor inflamatorio de bazo.
14. Astigarraga I, Navajas A, Fernández-Teijeiro et al. Dificultades en el diagnóstico de la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar. An Esp Pediatr 2002; 56: 168-170.
Completo. España (Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya). Caso de LHF de evolución fatal en una niña de dos meses (falleció tras un hemoperitoneo y choque hipovolémico seguido por fracaso multiorgánico después de la punción.
___________________________________________________________________________________________________________