| Documento elaborado en 2001 | Vacunaciones en el adulto Protocolo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Complejo Hospitalario de Albacete José Javier Blanch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Introducción.-Las dos formas más
efectivas de prevenir la enfermedad, la discapacidad y la muerte
causadas por las enfermedades infecciosas han sido las medidas
sanitarias y la inmunización. Los agentes inmunizantes incluyen
vacunas, toxoides y preparados que contienen anticuerpos de donantes
humanos o animales: En nuestro entorno sanitario, la vacunación del adulto no recibe las mismas prioridades que la infantil. Esta situación es debida en gran parte a una falta de planificación de la vacunación y a una formación inadecuada sobre las indicaciones, beneficios y disponibilidad de la vacunación en el adulto así como a una sobrevaloración de sus efectos secundarios y contraindicaciones. La única referencia española sobre un calendario de vacunación en el adulto partió en 1.995 de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene; y sólo incorpora las vacunaciones frente a Tétanos-Difteria, Sarampión, Parotiditis, Rubéola, Gripe y Enfermedad Neumocócica. Ahora las enfermedades de la edad adulta que se pueden prevenir por medio de vacunas incluyen además la hepatitis A, hepatitis B, la varicela y la enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b. Virus de la hepatitis A (VHA).Se trata de una vacuna de virus completos, inactivados generalmente con formaldehido y adsorbidos con hidróxido de aluminio para mejorar la inmunogenicidad. Se deben administrar dos dosis con un intervalo mínimo de 6 meses. Si la segunda dosis se retrasa no repetir la primera, sólo administrar la segunda. Puede administrarse con otras vacunas pero en diferente sitio de inyección. En caso de viajeros, la primera dosis debe administrarse al menos 2 semanas antes del viaje. Si el tiempo es menor, además se administrarán 2 ml. de IG. Eficacia: 96% de las personas presentan anticuerpos a los 30 días de la primera dosis, y el 100% tras la segunda. No existen indicaciones para vacunación de recuerdo. Efectos Adversos: Excepcionalmente segura, no hay efectos adversos graves. Sólo leves como dolor y molestias en el sitio de la inyección, similares en estudios comparativos a la población que recibió placebo y que duran menos de 24 horas. Indicaciones y contraindicaciones:
Virus de la hepatitis B (VHB).Vacuna obtenida por recombinación genética. El antígeno de superficie producido se extrae de las células de la levadura Sacharomyces cerevisiae. Se deben administrar 3 dosis (0-6-12 m) para inducir inmunidad, es decir títulos de anticuerpos mayores de 10 mUI/ml. Otras opciones alternativas también admitidas son 0-2-4 m. y 0-1-4 m. Se debe administrar en deltoides, la zona glútea no es buena porque al haber mayor acumulación grasa la vacuna se deposita, y hay menores tasas de seroconversión. Eficacia: La admón. de las 3 dosis induce inmunidad en más del 90-95% de los adultos sanos, aunque las tasas disminuyen con la edad ( aproximadamente 95% en adultos de 20 a., 86% en adultos de 40 a., 47% en adultos mayores de 60 a.). Otros factores que disminuyen la respuesta son la obesidad y el tabaco. Con todo la anterior, un 2,5-5% de las personas adultas inmunocompetentes, menores de 40 años, no obesas y que han sido vacunadas correctamente, no desarrollan anticuerpos. En estos casos está indicado repetir la pauta de vacunación completa, no debiéndose intentar de nuevo si tampoco entonces hay seroconversión. En el individuo sano, a pesar de que los títulos van disminuyendo con el tiempo, no hacen falta controles del título de anticuerpos ni revacunación. Excepción son los recién nacidos hijos de madres Ag HBs positivo, los pacientes inmunodeprimidos incluyendo la infección por VIH, pacientes en HD, contactos sexuales con portadores crónicos, en expuestos tras contacto percutáneo y en trabajadores expuestos habitualmente a tal riesgo biológico. En éstos se realizará estudio postvacunal de Anti-HBs 1 a 3 meses después de completar la serie. Si tiene < 10 UI/ml y es AgHBs negativo se administrarán otras 3 dosis de vacuna. Se han descrito casos de hepatitis B por variantes moleculares del VHB en personas previamente vacunadas, en distintos países (EEUU, Singapur, Gambia). Estas variantes contienen un AgHBs que no es reconocido por los anticuerpos postvacunales, por lo que se produce infección aguda por VHB incluso en presencia de niveles protectores de anti-HBs. La importancia para la Salud Pública de estos mutantes del VHB es controvertida actualmente. Efectos Adversos: Dolor leve en el sitio de la inyección en el 3-29%, y Tª superior a 37,7º C en 1-6%, sin diferencias respecto a pacientes a los que se administró placebo. Recientemente se ha sugerido que la vacuna de hepatitis B podría causar o precipitar enfermedades desmielinizantes del SNC, incluida la EM. En estos momentos no hay evidencia de asociación entre la vacunación frente VHB y aparición de EM o síndrome de Guillain-Barré. Indicaciones y contraindicaciones:
Nota: En 1.997, un panel de expertos del NIH recomendaba la vacunación frente a VHB en todas las personas VHC positivas. Para adolescentes y
adultos sanos, la dosis recomendada es de 10 µg de Recombivax HB®
(1 ml.), y de 20 µg de Engerix
B® (1 ml.). Para pacientes inmunodeprimidos o en diálisis
las dosis son de 40 µg para ambas. Profilaxis de postexposición en el adulto: Se realiza con la vacuna más Ig HB (0,06 ml./kg, vía i.m.) administrada inmediatamente después del contacto, en las siguientes circunstancias: - Contactos sexuales. - Exposición a sangre contaminada o con posibilidad de estarlo. - Pinchazos accidentales con agujas abandonadas o desechadas. En personas vacunadas completamente no está indicada la profilaxis postexposición si se sabe que respondieron da manera adecuada. Si están vacunados pero el título de acs. es menor de 10 UI/ml., está indicado administrar Ig HB más una pauta nueva completa de vacunación. Virus de la Gripe.Realizadas con virus inactivados, todas trivalentes conteniendo 2 cepas del Influenza A y una del B. Dosis única de 0,5 ml. en deltoides, se pueden administrar otras vacunas de forma simultánea aunque en distintos sitios de inyección y con diferente aguja. Se puede dar en cualquier momento en que la gripe tenga actividad en la comunidad, generalmente hasta finales de Marzo. La máxima protección se consigue administrando la vacuna entre octubre y mediados de noviembre. Eficacia: Si las cepas de la vacuna se corresponden con las circulantes, se consigue una seroconversión del 70-90% en adultos menores de 65 a. En ancianos e inmunodeprimidos la eficacia es menor, no obstante en un meta-análisis realizado en ancianos se objetivó una reducción de la mortalidad hospitalaria por causas respiratorias en los pacientes vacunados. Indicaciones y contraindicaciones:
Nota: El momento óptimo para inmunizar a personas que reciben tto. inmunosupresor es a las 3-4 semanas de la finalización del mismo, y cuando el nº de linfocitos y granulocitos sea mayor a 1.000/mm3. Efectos Adversos: Poco importantes. Suelen ser reacciones locales como dolor o inflamación en la zona de inoculación que se autolimitan en 1-2 días. Se dan aproximadamente en el 5% de los vacunados. Las reacciones alérgicas tipo urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son muy poco frecuentes y se suelen deber a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las proteínas del huevo. Tras la vacunación pueden producirse casos falsos positivos en la serología del VIH, HTLV-1, y el virus de la hepatitis C. Esta respuesta es rara, de corta duración y se atribuye a una respuesta inespecífica de Ig M. Las vacunas actuales están altamente purificadas y contienen virus no infecciosos, por lo que no pueden causar gripe. Los efectos secundarios son similares a otras vacunas, sin diferencias respecto a los pacientes tratados con placebo. Enfermedad Neumocócica.La vacuna frente a este microorganismo está compuesta de 23 antígenos capsulares purificados, que representan el 85-90% de los serotipos que causan enfermedad invasiva. Además da protección frente a los serotipos más resistentes. Dosis de 0,5 ml. I.M. ó S.C. en el deltoides, la revacunación no se recomienda de manera rutinaria en adultos sanos. En inmunodeprimidos o pacientes con asplenia anatómica o funcional sí conviene revacunar a los 5 a. La necesidad de más de dos dosis es incierta y actualmente no se recomienda. Eficacia: Varía entre el 56-81% frente a la enfermedad neumocócica invasiva. Puede no disminuir la incidencia de neumonía, su principal beneficio es la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva y la muerte. Indicaciones y Contraindicaciones:
Efectos Adversos: Las reacciones anafilácticas son extremadamente raras. Lo más frecuente es dolor y eritema en el sitio de la infección, que ocurre en casi el 50%. Se han descrito casos ocasionales de Trombocitopenia, alteraciones neurológicas y síndrome de Guillain-Barré, aunque la relación de causalidad con la vacuna no ha podido ser establecida. Varicela.No incluida en España en el calendario vacunal. Vacuna de virus vivos atenuados, cada dosis contiene, al menos, 2.000 unidades formadoras de placas de virus atenuados de la cepa OKA. Se administran 2 dosis de 0,5 ml. S.C. con un intervalo de 4-8 semanas, no obstante si la 2ª dosis se retrasa no hay que repetir la primera. Puede administrarse con otras vacunas pero en diferente sitio de inyección. No contiene conservantes. El laboratorio farmacéutico recomienda el no uso de salicilatos las 6 semanas siguientes a la vacunación por el riesgo de síndrome de Reye. Eficacia: Previene la aparición de enfermedad grave en adultos en @ 95% de los casos. En ocasiones puede desarrollarse la enfermedad en pacientes previamente vacunados, que suele ser leve, en casos de una exposición intensa a la cepa salvaje del virus. De manera general no se recomienda la revacunación ya que, como en la mayoría de las vacunas a base de virus inactivados, confiere inmunidad de por vida (estudios de seguimiento a 20 a. en Japón demostraban persistencia de la inmunidad). Discutido el “screening” serológico prevacunal (salvo antecedentes fidedignos de varicela, en quien no se vacunará directamente), sí que hay consenso en que no hace falta confirmación serológica de inmunidad tras la vacunación, ya que el 99% de las personas sero-convierten tras la 2ª dosis (aunque la existencia de seroconversión no implica protección total contra la enfermedad, como ya se ha expuesto). La admón. de la vacuna después de la exposición a un caso de varicela (preferiblemente en los tres primeros días post-exposición) es efectiva para prevenir la infección o modificar la severidad de la misma. También parece que la vacuna disminuye en 4-5 veces la incidencia de zóster. No obstante, dado que éste ocurre sobre todo en ancianos será necesario que transcurran más años desde el comienzo de la utilización de la vacuna para verificar este dato. Indicaciones y Contraindicaciones:
Efectos Adversos: En estudios no controlados, aproximadamente el 7% presentaban Tª superior a 37,8º C, y un 25% molestias en el sitio de la inyección. Puede ocurrir exantema leve (con < de 10 lesiones) en el 4% de los vacunados. Enfermedad Meningocócica.No
incluida en España en el calendario vacunal. Las vacunas actualmente
disponibles son de 2 tipos: Indicaciones y Contraindicaciones:
&Kenia,
Uganda, República Centroafricana, Camerún, Nigeria, Costa de Marfil,
Liberia, Sierra Leona, Gambia, Guinea, Togo, Benin, Senegal, Malí, Níger,
Chad, Sudán y Etiopía. La OMS también recomienda vacunación cuando
se viaja a Burundi, Tanzania, Zambia, La Meca, Arabia Saudí, India,
Nepal y Brasil. Enfermedad por Haemophilus Influenzae tipo b (Hib).Las vacunas sólo son eficaces para la prevención de la enfermedad invasora por Hib, pero no previenen frente a otros serotipos. Disminuye también el número de portadores nasofaríngeos de Hib, dificultando la transmisión del microorganismo. En España se dispone de 2 tipos de vacunas: - PRP-T. Vacuna de polisacáridos de Hib (polisacárido capsular P.R.P., principal factor de virulencia del microorganismo) conjugados con proteína del toxoide tetánico. Cada dosis contiene 10µg de PRP y 24-30 µg de toxoide tetánico. Existen 2 preparados comercializados en España. - HbOC. Vacuna con oligosacáridos de Hib conjugados con proteína mutante atóxica de toxina diftérica CRM-197. Cada dosis contiene 10µg de PRP y 2 µg de proteína diftérica. La vacuna debe administrarse por vía I.M., en la región deltoidea en los adultos. En ellos se administrará la vacuna con una dosis de recuerdo 2 meses después. Se puede administrar con otras vacunas aunque en lugares anatómicos diferentes y distintas jeringas. Eficacia: Próxima al 100% en la edad pediátrica. En los adultos con inmunosupresión y en los esplenectomizados, la respuesta puede ser más pobre, aconsejándose en cualquier caso la vacunación en estadios precoces. Títulos iguales o superiores a 0,15 µg/ml. se consideran protectores, y títulos superiores a 1µ/ml. indican protección a largo plazo. Aunque el título de anticuerpos disminuye progresivamente, tiene gran importancia la inducción de memoria inmunológica, que provoca una respuesta rápida. Efectos Adversos: En general leves. Las reacciones locales en forma de edema y eritema en la zona de la inyección se presentan en más del 10% de los casos, y se resuelven en 24 horas. Rara vez fiebre o irritabilidad. Indicaciones y Contraindicaciones:
Poliomielitis.Existen dos tipos de vacuna disponibles: - VIPa: vacuna inactivada inyectable de potencia aumentada (tipo Salk). Cada dosis contiene 40 unidades antigénicas D del serotipo 1, 8 unidades del serotipo 2 y 32 unidades del serotipo 3 (hay 3 serotipos de poliovirus). - VOP: vacuna oral con virus vivos o atenuados, o vacuna de Sabin En todos los adultos, incluidos aquellos con inmunodeficiencias, la de elección es la de virus inactivados (VIPa) debido al mayor riesgo de presentación de enfermedad paralítica en el adulto tras la admón. de VOP. Su inmunogenicidad es superior al 90%. Se administran 3 dosis a los 0, 2 y 6-12 meses. Confiere protección muy duradera, por lo que no es necesaria la revacunación. Efectos Adversos: No hay descritos síntomas específicos. Como ya se ha citado, en raras ocasiones se ha observado asociación temporal entre la admón. de la vacuna tipo Sabin y la aparición de poliomielitis paralítica (1 caso por cada 2,5 millones de dosis administradas). Indicaciones y Contraindicaciones:
§En este caso sólo se administrarán 2 dosis de vacuna separadas por un intervalo de 1 mes. Sarampión, Rubéola, Parotiditis.Todos los adultos deben ser inmunes al sarampión, la rubéola y la parotiditis. En España se incorporó la vacuna triple vírica a los niños de 12-15 meses de edad en la década de los 80. Vacuna a base de virus vivos. Son necesarias 1 ó 2 dosis. Si se requiere la 2ª (de refuerzo), se administrará al menos 4 semanas después de la primera. Se puede dar con otras vacunas pero en distinto sitio de inyección, salvo el caso de la vacuna frente a la varicela, que se espaciará 4 semanas. Aunque existen vacunas con antígenos únicos para cada componente de la vacuna, no están fácilmente disponibles y se usan sólo en situaciones muy específicas, como por ejemplo minimizar el riesgo en menores de 15 meses. Los riesgos de la vacuna única son iguales que administrando la triple. Los adultos nacidos antes de 1.960 se consideran inmunizados de manera natural, ya que la mayoría contrajeron estas enfermedades durante su infancia. No obstante, si son trabajadores sanitarios se recomienda “screening” serológico. Eficacia: Protege al 95-98% de los individuos vacunados. Efectos adversos: Generalmente leves. Asociados al sarampión puede aparecer fiebre y/o rash a los 7-14 días de la admón. de la vacuna, que ocurre en menos del 5% de los vacunados. Asociados a la parotiditis, y muy raramente, puede aparecer inflamación leve de las glándulas salivales en las 2 primeras semanas. Asociados a la rubéola puede aparecer linfadenopatía y/o rash en el 15% de los que la reciben. Hasta el 25% de los adultos, especialmente las mujeres, pueden presentar rigidez, dolor general leve y artralgias o artritis. Se ha descrito también la aparición de convulsiones en los mayores de 6 años, generalmente asociadas a la fiebre. No se ha demostrado asociación entre la aparición de autismo o EII y la admón. da la vacuna triple vírica. Indicaciones y Contraindicaciones:
Tétanos-Difteria (Td).Vacuna a base de toxoide tetánico inactivado y toxina diftérica inactivada. Aunque existen disponibles preparaciones sólo con toxoide tetánico para admón. en individuos mayores de 7 a., se recomienda la preparación Td porque la mayoría de los adultos que requieren toxoide tetánico son también susceptibles a la difteria. En las vacunas para adultos el contenido de anatoxina diftérica es menor con el fin de disminuir el riesgo de efectos adversos en adultos previamente sensibilizados. El toxoide diftérico es muy efectivo para inducir anticuerpos que prevengan la enfermedad pero no previene la adquisición del microorganismo. Existen preparaciones de toxoide en forma líquida o adsorbido, y se recomienda este último por su mayor inmunogenicidad. La dosis es de 0,5 ml. I.M. El plan primario de vacunación consiste en 3 dosis de Td administradas en el momento 0, a las 4-8 semanas y a los 6-12 meses con refuerzos cada 10 a. a posteriori. No es necesario recomenzar una serie si se interrumpe el plan de vacunación, se administrará la dosis siguiente ya que los intervalos largos entre las series no afectan la respuesta inmune. Td puede administrarse con otras vacunas aunque con diferente jeringa y en distinto sitio de inyección. En España la vacunación sistemática con DTP se inició en 1.963, y los varones que han realizado el servicio militar después de 1.967 han recibido en su mayoría la vacuna antitetánica. Por todo lo anterior se recomienda a los menores de 35-40 a. la conveniencia de una dosis de recuerdo de Td, y en los mayores de esa edad el inicio o continuación de la vacunación antitetánica y antidiftérica. Eficacia: En general todos los adultos vacunados mantienen niveles de anticuerpos protectores durante años (~ 95% a los 10 a.). Indicaciones y Contraindicaciones:
Efectos Adversos: Sobre todo molestias en el sitio de la inyección (dolor, eritema, edema), que aumentan con el número de dosis administradas. Otros efectos como fiebre o malestar general son infrecuentes. Profilaxis antitetánica en las heridas: Herida limpia, pequeña Resto
de Heridas
§Si
se han dado sólo 3 dosis, dar una cuarta de Td. Bibliografía. -
Reid CA, Grizzard TA, Poland GA. Adult immunizations: Recomendations for
Practice. Mayo Clin Proc 1999; 74: 377-84.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||