Dati anagrafici nome (obbligatorio) cognome (obbligatorio) indirizzo (obbligatorio) cittą (obbligatorio)
data di nascita (dd/mm/aa)
telefono fax
e-mail (campo obbligatorio - tutto in minuscolo) attivitą svolta (obbligatorio) codice fiscale o partita IVA Come mi ha trovato? (obbligatorio)
Dati anamnestici patologie familiari (indicare di ogni familiare etą o etą all'eventuale decesso, patologie rilevanti e/o causa di decesso, presenza o meno di sovrappeso)
nonni paterni padre madre fratelli sorelle figli
abitudini voluttuarie (valori riferiti al giorno) fumo (numero di sigarette) alcolici (quantitą di vino e superalcolici) caffč (numero di caffč) alimentazione (la ritiene superiore alla norma?) (selezionare una voce) nella norma superiore alla norma inferiore alla norma
terapie in corso
n. di evacuazioni alla settimana
quantitą di urine emesse in un giorno (abbondanti, normali, scarse)
etą sesso M o F altezza m peso attuale polso in cm peso desiderato
attivitą fisica nessuna occasionale media (2-3 ore a settimana) buona (pił di 3 ore)
alimenti da inserire nella dieta (chiaramente non tutte le rischieste potranno essere esaudite)
alimenti non graditi
intolleranze alimentari (allergie o altro)
valori dei principali esami ematochimici e delle urine eseguiti recentemente (se noti)
colesterolo trigliceridi HDL altri esami
presenza di malattie
diabete (valori glicemici a digiuno) ipertensione (valori attuali) altre malattie:
Descrivere la composizione abituale dei pasti di una giornata tipo
colazione pranzo cena spuntini note (orari di lavoro, possibilitą di portarsi le vivande da casa,di cucinare sul lavoro, altre esigenze particolari): Modalitą con le quali desidera ricevere la dieta: Word 97 (consigliato) Solo testo Formato HTML (visionabile con il browser) Invio fax (specificarne il numero alla voce fax) Via Posta convenzionale Word vecchie versioni (specificare quale) Altro (specificare) specificare:
colazione pranzo cena spuntini note (orari di lavoro, possibilitą di portarsi le vivande da casa,di cucinare sul lavoro, altre esigenze particolari):
Modalitą con le quali desidera ricevere la dieta: Word 97 (consigliato) Solo testo Formato HTML (visionabile con il browser) Invio fax (specificarne il numero alla voce fax) Via Posta convenzionale Word vecchie versioni (specificare quale) Altro (specificare) specificare:
