Nota aclaratoria: esta publicación se realizó con el propósito de que el médico evite hacer lo negativo y establezcan una verdadera relación médico–paciente, con responsabilidad profesional, dedicación, honestidad y eficacia.

Son conocidos en la bibliografía ciertos manuales de autoayuda sobre el arte de amargarse la vida. Watzlawick, Greemberg y Hayley, han realizado significativos aportes sobre el tema. Pero tienen serias dificultades:

1. No toman en cuenta que hay gente tan incompetente que no puede hacer la tarea sin la ayuda profesional adecuada. Ni que hablar de los casos irreductibles;
2. Por ser manuales de autoayuda, atentan contra la sublime profesión de los discípulos de Esculapio, dejando en manos de legos tan importante misión;
3. Nadie cobra honorarios por esa actividad, lo que atenta con nuestro estilo particular de vida;
4. Comete el error de permitirles a los lectores sentirse competentes en algo, cosa que entra en contradicción con los postulados básicos del arte.

Nos proponemos es este trabajo transmitirles algunas ideas, incompletas, sobre el tema. No podría ser de otra manera: no somos tan competentes. Pero si quiere saber más puede inscribirse en nuestros cursos privados donde por una módica cuota mensual lo perfeccionaremos.

Normas generales

• Nada es tan importante como yo, el médico.
• El paciente debe sentirse como es, un incompetente
• Lo que le pasó es por su culpa. Por no haber consultado antes. Entonces yo se lo podría haber curado perfectamente.
• Los efectos secundarios, adversos y complicaciones son responsabilidad del paciente. A mí nunca me pasaron con otros pacientes.
• Tratamiento bueno, tratamiento caro. El mejor tratamiento es el inalcanzable.
• Nunca una duda diagnóstica, ni otra opinión.
• La medicina es perfecta, los pacientes no.
• Los chicos se enferman por culpa de su madre que no los sabe cuidar. Las madres porque los maridos no las atienden, los maridos porque las esposas les exigen demasiado. Los abuelos porque se olvidan de ellos.

Nada debe quedar librado al azar. La espera del cliente en el consultorio debe dejar expedito el camino para facilitar la misión. El paciente debe esperar en la sala de espera no menos de hora y media o dos. La sala estará mal iluminada, los asientos escasos y poco confortables. Las revistas que deje en ella deben estar lo suficientemente desactualizadas, ajadas y rotas. Esto le hará empezar a darse cuenta que el no vale nada, especialmente comparándose con nosotros. Una buena espera ayudará que hasta el más seguro de los pacientes se dé cuenta de que tan miserable debe sentirse.

Presentación

La secretaria, y no usted, hará pasar al paciente. No lo hará por su nombre, dirá "pase el que sigue" sin otro aditamento. Si esta llegara a decir "Sr. Fulano, tiene la amabilidad de pasar" deberá ser echada de inmediato. Usted lo recibirá sentado en la silla haciendo o buscando algo. No se parará y deje parado al paciente la mayor cantidad de tiempo posible (por lo menos cinco minutos). No tenga sillas para acompañantes, que no tienen que hacer nada allí. Hablará por teléfono, llenará la ficha de otro paciente, leerá una revista, etc. Levantará casualmente la vista, tomará una ficha y sin preguntarle el nombre le dirá: ¿Qué le duele? Se mostrará más interesado en su ficha que en el. Fume, échele el humo en la cara, ensúcielo con las cenizas y prohíbale fumar. Si el paciente se presenta como el ingeniero Fulano o el doctor Zutano, demostrando que requiere de su título por demás menor, para reafirmarse, lo ayudará a sentirse más débil tratándolo de señor.

Si el paciente, para sentirse importante, declara ser derivado por alguien, contestará ¿quién? ¿y ese quién es? Quedando en claro que ninguna conexión humana entre él y usted es posible.

Pondrá un timbre secreto en el consultorio para avisarle a la secretaria cuando debe interrumpir por teléfono, esto debe hacerse en el momento de mayor tensión para el paciente, cuando cuente algo que el cree importante. Usted hablará por teléfono cuidando que quede en claro que la llamada es banal. En casos difíciles hará chistes de doble sentido con ella sobre un próximo encuentro nocturno. No mirar al paciente a los ojos salvo a señorita empulpadita poniendo ojos de carnero degollado. Tutee al paciente y exija ser tratado de usted.

El arte de demostrar su superioridad

El único que debe de estar seguro en el consultorio es usted. Debemos ayudar al paciente a perder confianza confundiendo eficazmente su percepción. El paciente debe estar seguro que lo que ve nuestra expresión, que no coincide con nuestras palabras, es uno de sus tantos errores graves, por ejemplo deberá decir que esta interesado en su problema mirando al vacío, o mostrar con gestos que usted esta distraído (cansancio, pendiente de llamado, etc.) y no admitírselo al paciente.

Muéstrese frío y distante, que sepan que usted está en el Olimpo. Es necesario aprender a ser inexpresivo, especialmente si cuenta algo que lo compromete emocionalmente (al paciente, porque a usted nada lo compromete). Cuando cuenten algo de un modo que parezcan pedir su aprobación, debe mantener el más profundo silencio, se sentirán suficientemente descalificados.

No dar explicaciones, sería admitir que se puede dudar de su palabra. Ofenderse cuando las piden y darlas en un lenguaje que demuestre toda su sabiduría.

Interrogatorio

Sepa demostrar con el lenguaje su lugar de privilegio, debe quedar en claro, a través de sus palabras quien es el doctor. Jamás hable como un almacenero, especialmente si debe hablar con un almacenero, con él su lenguaje debe ser doctoral. Salvo que su paciente crea que entiende de medicina, debe hablarle como a un chico, bien sencillito, para que se dé cuenta el respeto que a usted le merecen sus conocimientos. Las raras veces que quiera explicar o ejemplificar algo, no debe usar ejemplos o metáforas que tengan que ver con los intereses, gustos o trabajos del paciente. Al ama de casa le hablará de fútbol, al mecánico de computadoras, al científico de autos, al machista de quehaceres domésticos.

Un caso muy especial es cuando trate a un colega o a su familia. Merecen un trato diferencial, no como a un profano, especialmente si con la turbación propia parecen no recordar sus conocimientos áureos o están demasiado especializados en una rama de nuestro sacerdocio. Sea parco y de por supuesto que entiende todo. Solo mencione los diagnósticos y tratamientos genéricamente, no abundando en explicaciones que lo ofenderían. Cuide que no se sienta paciente, le quedará claro que nadie lo podrá atender. Mantener cara de preocupación creciente cuando relatan síntomas. Si le preguntan que si es grave o preocupante: ¿Qué les hace pensar eso? ¡Yo no dije eso!

Empezará a sentir, con la satisfacción del deber cumplido como se desorientan y se ponen un tanto inquietos. Si insiste lo suficiente enloquecerán.

Interrogar especialmente aquello que para el paciente no es percibido como importante, demostrar que él no entiende nada. No debe permitir explayarse en lo que le preocupa, usted ya lo sabe. El sentido de vergüenza, junto con el de culpa, es de gran ayuda en nuestra labor; cuando mayor es este, mayor es el resultado final. Debe ser incentivado, interrogado con detenimiento aquellas cosas que lo provoquen, haciendo uso de su mejor ironía. Cuando el paciente está acompañado, debemos asegurarnos que sus parientes se den cuenta que clase de persona es. Preguntar delante de padres y cónyuges sobre masturbación y relaciones sexuales (espacialmente extramatrimoniales) quedando en claro que no creemos en su ridícula respuesta. Con jovencitos, este recurso no es práctico, ya que los padres pueden considerar positiva cualquier respuesta, en este caso puede reemplazarse con conductas adictas o de riesgo (tabaco, alcohol, uso de preservativos, etc.). No dedicarle más de 10 segundos a los periodos de relato en que se sintió mejor. Puede hacerle pensar que lo que tiene no es tan grave como lo que creía. Hablar solo de lo mal que se siente.

El periodo de una nueva consulta urgente da nuevas posibilidades de descalificar a su cliente. Se describen dos maneras:

1. ¡¿Por esto tanto apuro?!
2. ¿Cómo no consultó antes de llegar a este punto? Únicamente debe aceptarse alguna emergencia médica indiscutible. Las urgencias del paciente derivadas de su vida, como un inconveniente antes de salir de vacaciones son sus urgencias, no debemos molestarnos por ellas.

Cuando la entrevista en sí no fue suficiente para desanimar al paciente, siempre queda un último recurso: termine la entrevista con un tema lúgubre, se irán a su casa con esa sensación de despedida.

Examen físico

El examen físico es un momento importante dentro de la consulta, usted tiene acceso a la intimidad muy exclusiva de su paciente, podrá observar aquello que más quieren ocultar y opinar desde una posición de gran autoridad. Aquel que sea incapaz de rebajar a una persona que tiene sus vergüenzas al aire más vale que renuncie a la profesión. Por lo tanto la revisión es muy útil, salvo, claro está, que el paciente sea de obra social o usted esté apurado. Tenga en cuenta que siempre puede ser reemplazado por una buena batería de análisis clínicos. Es recomendable obviarlo en ancianos que tienen la piel más fea y tardan mucho en vestirse y desvestirse.

Es una situación suficientemente importante como para tener tácticas adecuadas a cada circunstancia. Si el paciente revela su intensión de ser revisado, no acepte sus imposiciones, o va a cumplir con sus expectativas, dígale que no hace falta. Si pese a todo no se puede evitar:

1. No deje que se quite la ropa, que se la corra solo un poco y mire solo lo indispensable. Con poco sobra para alguien de su sabiduría;
2. Que sea obvio que usted no se lavó las manos;
3. Impídale ir al baño antes, especialmente si va a realizar una palpación profunda del abdomen;
4. Que se desnude delante de usted. Haga comentarios sobre la ropa interior o los kilos de más o de menos, de la disminución de la elasticidad de los tejidos, etc.;
5. Si alguien se resiste por pudor, insista en su papel e impida que se dejen la mínima ropa interior, luego haga algún comentario;
6. Comience por examinar las zonas que producen más dolor, molestia y/o vergüenza;
7. Nunca olvide el tacto rectal en machistas y adolescentes;

Si el paciente tiene cosquillas es un signo de inmadurez. Así se lo hará saber y para que pueda reflexionar pregunte ¿no le dá vergüenza ser un chiquilín? El examen físico siempre debe ser una sorpresa para el paciente, lo que agregará emoción a la próxima consulta.

Exámenes complementarios

Como su nombre indica, son el complemento indispensable de toda consulta (una consulta sin estudios es como una misa sin hostia o un partido de fútbol sin pelota). Por lo tanto tendrá en cuenta:

1. Siempre son insuficientes. Siempre hay una más que usted debería pedir, especialmente si el paciente trae todo hecho.
2. Pida siempre alguno que el paciente no conozca y no le explique para que lo pide.
3. La agresividad de un estudio no es su problema, si se inventó está para ser pedido. Además parecerá que usted sabe más.
4. Cuando los pida, que quede claro que decide la vida del paciente y fije la próxima cita para un par de semanas después.
5. Cuando los traigan, mírelos con cara de preocupación y decir secamente "esta bien", o no mirarlos directamente espacialmente si fueron difíciles para el paciente.
6. Cuando ya pidió todos los posibles, le quedará el recurso de la necesidad de establecer una curva de la evolución de ese dato ¿O se va a contentar con un solo valor de colesterol?
7. Quedarse con ellos, nunca los entregue; después piérdalos o tírelos, así no podrán consultar con otros o sacar conclusiones propias.
8. No confirmar las apreciaciones del paciente.

Técnicas avanzadas de maltrato en relación a estudios

1. Descalificar el laboratorio, especialmente si no los pidió usted.
2. "Estos análisis están mal".
3. ¡¿Quién le pidió esto?! (la palabra "animal" no debe decirse de manera tal que si se escuche).
4. Si hasta el momento no encontró manera de preocuparlos, queda el recurso de "este exámen se lo pido por las dudas".

Diagnósticos

Es el momento más sublime del acto médico. El acto fundamental en la vida de un galeno es hacer el diagnóstico. Todo lo demás es de menor jerarquía y puede subsumirse frente a él, incluso la terapéutica. Su eficacia está corroborada por la observación del aumento de las inasistencias laborales luego del diagnóstico de hipertensión. Un momento así debe ser aprovechado plenamente.

Reglas básicas del arte de diagnosticar

1. Nunca debe quedarse con ningún grado de incertidumbre, especialmente si la nueva información no cambiará la terapéutica a seguir. El paciente debe saber que usted no se equivoca.
2. Todo lo que le pasa al paciente es patológico: si tiene frío, padece de hipotiroidismo; si tiene hambre, padece diabetes o bulimia; sueño, hipersomnia; tristeza, depresión; calor, menopausia, etc.
3. Será dicho en difícil. Si puede decirlo en latín, mejor. En su defecto en alguna lengua extranjera culta (que no conozca el paciente), o enfermedades con nombres propios importantes como un Wolf Parkinson White, un Stock Adams, o un Monthausen incluso. Sino terminará diagnosticando pendis, almorranas o varicis.
4. Muchas veces los pacientes consultan con alguna idea acerca de lo que les pasa, que le permite saber que tiene algún control de la situación. Eso va en detrimento de su autoridad. El único capacitado para opinar es usted. Destruya esos falsos diagnósticos como a los falsos profetas. A veces es más efectivo expresar dudas sobre ellos o burlarse, más que confrontar.
5. Por supuesto que jamás aceptará las opiniones referidas de otro colega. "Ese, casi lo mata, mire". Alternativa "Seguro que usted entendió mal".
6. Usted solo habla de cosas importantes: de enfermedades, y de las significativas. Si lo consultan por tos inespecífica, dolor de espalda o cualquier cosa menor, deberá, hacer un diagnóstico que no explique ese síntoma. Su paciente agradecido: el vino con tos y se fue con un mal de Perel Potz, toda una enfermedad. Que no se preocupe de cosas banales y menos que espere resolverlas.
7. Un recurso muy eficaz, cuando fallan los anteriores es declarar "usted no tiene nada". ¡Qué maravillosa manera de descalificar síntomas (y personas) con la apariencia de una buena noticia!
8. Si no puede diagnosticar o tratar nada, el paciente sentirá que le ha ganado. Quedan recursos, como por ejemplo "no va a andar por ahí con ese colesterol".

Y si no puede explicar algo y corre el riesgo de quedar en una posición incomoda, siempre queda el antiguo recurso de "son sus nervios".

Tratamientos

Sus tratamientos son los correctos, aunque con frecuencia los pacientes no están a la altura de los mismos. Por lo tanto, si el paciente no mejora es por culpa de él. Eso deberá quedar bien claro. Podrá, por ejemplo, explicarle que él ha generado una resistencia inconsciente a esos antibióticos que magistralmente recetó, o que no asimila adecuadamente los analgésicos, o rechaza... lo que a usted se le ocurra.

También deberá saber que si él mejora (al mejor cazador se le va la perdiz) es sólo por su excelsa sabiduría, nunca por su mérito. Los pacientes solo colaboran sometiéndose al tratamiento.

Hay pacientes que tienen ideas propias acerca de los tratamientos, cosa que encubre un menoscabo de su autoridad. Deben ser tratados con una actitud firme y clara: no tienen razón, y deberá hacérselo saber de manera taxativa, ¡habrase visto! Si hacen modificaciones menores a la medicación, especialmente si disminuyen los efectos secundarios, deberá tratarlo como lo que es: un perfecto imbécil. Lo suyo es una ciencia exacta, y ponen en riesgo una un tratamiento fundamental por esa pequeñez.

Sea optimista, nunca mencione posibles efectos secundarios, que siempre se deben a características del paciente. Menos aún mencione complicaciones quirúrgicas: "Mire, quedará como nuevo".

Si plantean inquietudes o interrogantes sobre su terapéutica, como el asociar alguna molestia a la nueva medicación, sugiriendo que son efectos secundarios, deberá decir: "Es la primera vez en mis años de experiencia que alguien me dice algo así", o "que a un paciente mío le pasa eso". Nunca valorar un logro, menos aún si es rápido. Siempre son pasajeros.

Cuando indique una dieta será con una fórmula preimpresa (preferentemente con el logo de algún laboratorio), con pocos detalles y menos alternativas. Que no se les ocurra que usted pensó específicamente en ellos. Deben darse pocas indicaciones, así podrá atribuir cualquier evento a los errores que cometan.

Hay recomendaciones que nunca deben faltar. A una persona sobrecargada y tensa por situaciones coyunturales (enfermedad grave de un familiar, crisis económica, examen de ingreso a la residencia) deberá decirle, con autoridad y tono perentorio: "No se tome las cosas tan a la tremenda", "así se va a enfermar peor", "relájese", "tómese unos días de descanso", etc.

Dado que las autoridades de este congreso, al reconocer nuestras superiores condiciones, nos han limitado de injusta manera el tiempo de esta exposición, nos vemos en la necesidad de apenas enumerar los aspectos centrales de nuestros aportes a respecto del manejo profesional de varios aspectos del supremo arte de curar. Reiteramos que aquellos que lo requieran podrán acceder a la versión ampliada y corregida en nuestros cursos privados.

Medicamentos

1. Elegir siempre el más caro, especialmente en sectores humildes.
2. Los horarios de dosificación deben ser siempre estrictos, e imposibles de cumplir (si no mejora, la culpa es del paciente).
3. Un medicamento para cada síntoma, además de los de prevención. Una buena consulta se nota en la farmacia.
4. Un medicamento que no tiene efectos secundarios importantes no será efectivo.
5. Nunca olvide recetar su benzodiacepina favorita.
6. En la receta indique una cantidad de medicación que no alcance para terminar el tratamiento. Así deberá volver a buscar otra receta. Enfatizamos esto en los periodos prevacacionales.
7. Cuando los prospectos de los medicamentos sean especialmente alarmistas, cosa que nunca ocurre en los medicamentos de venta libre, no informe nada al paciente. La sorpresa que tendrá al leerlo y la confusión sobre si tomarlo o no dará buenos resultados. Es apasionante ver los efectos en la moral de un paciente al encontrarse que orina rojo cuando toma Rifocina. No le avise lo que se va a encontrar. Así después podrá reforzar la dosis de benzodiacepina (que ya habrá recetado).
8. Nunca deberá decir para qué sirve un producto.
9. Avise durante la consulta que indicará un medicamento importante y no incluirlo en la receta.
10. Dé por sentado que irá bien y recite para dentro de un mes si el paciente se demuestra ansioso. O demasiado pronto.

Olvídese del sello, la fecha, de los duplicados. El paciente podrá volver a su consultorio y su recuerdo será inolvidable.

Indicaciones

Las suyas son indicaciones médicas, por lo tanto deben ser escritas con letra de médico. Si se les crean dudas es porque no le prestaron debida atención durante la consulta.

A los ancianos les suele manejar la medicación del personal doméstico, que por supuesto no está en la consulta. El hijo que lo acompaña no sabrá repetir sus indicaciones. Si debe anotar algo en un papel, hágalo de manera tal que pueda ser interpretado de varias maneras. Hasta la próxima entrevista usted podrá divertirse pensando que ... le dieron al pobre señor.

Consultas por problemas no estrictamente médicos

Actitud general: ¿Por qué lo molestan con esas cosas? Tenga en cuenta que si lo consultan a usted si es un problema médico, por lo tanto deberá indicar ansiolíticos. Si debe dar una opinión, pregunte que hicieron y sugiera que hagan más de lo mismo, pero con más empeño y más voluntad.

Si le piden una derivación a un psicólogo, interésese por ellos. Pregunte: ¿usted se considera loco?, y luego le indica un psicofármaco. Si no la piden, derívelo. Previamente medicado. Sea cuidadoso en la derivación. Son alternativas: 1) Elija cualquiera de la lista, son todos iguales, 2) A su esposa, una prima menor recién recibida. Que quede bien claro que lo deriva a un profesional de menor jerarquía que usted para beneficio de éste, que necesita una mano, y no del paciente. Recuerde que lo que tiene el paciente, si no se cura con su tratamiento, siempre es psicológico.

Colegas

Los colegas se dividen en discípulos, amigos (que son lo que retribuyen favores), maestros (retirados o en el exterior) y ...

Demostrarle a un paciente que ha confiado en incompetentes lo acercará a la idea de lo incompetente que es él. Por ejemplo "¡Cómo se dejó atender por ese ...!" hará sentir al paciente lo ... que es. Comentarios posibles: "¡Todavía opera ese!", "En la residencia le decíamos librero: de los libros solo lee las contratapas". "Veremos si se puede arregla esto". "Cómo no vio semejante úlcera".

Siempre debe cambiar la medicación indicada por otro: usted puede hacerlo mejor. Pero para evitar problemas legales dar el mismo compuesto pero de otra marca.

Derivaciones

De vez en cuando conviene derivar a un paciente. Salvo que usted pueda referirlo a un "amigo", jamás se comprometa con la derivación. "uno de la lista", "alguno que le merezca confianza", "son todos iguales" son las expresiones adecuadas.

Siempre que refiera un paciente cambie la medicación en esa misma consulta, especialmente indique, como corresponde, un medicamento caro de manera que no quiera cambiar de medicación.

Institución

Nunca deje que su imagen se diluya dentro de ese sistema de salud para el que trabaja. Usted siempre es superior a él y esto debe quedar en claro al paciente. Es más, lo ideal es hacerlo sentir que él es el responsable de sus condiciones de trabajo.

Que quede bien claro que tienen el honor de ser atendidos por un médico como usted. Por lo tanto, la institución es mala y perversa, y que como ser humano, no se merece nada mejor, "también con la cuota baja que usted paga qué pretende". Usted trabaja para esa institución para hacerle un favor al Dr. Kapo, amigo suyo, que quiere tener información de primera mano, una especie de auditoría.

No recomendar especialistas del sistema: "yo, en su lugar, vería al Dr. Montoto que es realmente confiable" (quién deberá cobrar más que lo que puede el interesado). Cuando deban recurrir a un especialista o a la internación ahí conocerán el pánico. Hacer claras diferencias entre pacientes privados e institucionales.

Exclusivo para Jefes de Servicios:

Si pretende extender el arte debe enseñarle a sus dirigidos, al modo psicoanalítico del tratamiento didáctico, usted debe enseñarles el arte en carne propia (la de ellos), aunque usted crea que es perder el tiempo en esos ineptos.

Algunas ideas:

1. Dar órdenes contradictorias, o imposibles de cumplir.
2. No respete ni el tiempo ni la privacidad de sus subordinados.
3. Elogiar en privado, criticar en público
4. Ellos tienen la culpa del bajo presupuesto.
5. Exigirles lo que usted no cumple.
6. Desestimular que hagan trabajos científicos, impedir que los hagan. Criticar por no hacerlos. Si insisten, fírmelos usted solamente.
7. Nunca compartir la bibliografía, guardarla para destruir al expositor.
8. Puede criticar, pero nunca de manera constructiva.

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