TECNICAS DE REFRACCION

Dra. Leonor Dominguez Aliendres

Oftalmólogo, egresada de la Universidad Central de Venezuela.

1. AV.
2. Agujero estenopéico

• Reducción de los circulos de difusión de la imagen retiniana que van a ser mayores mientras mayor es la ametropía.
• Sustituye un grueso fasciculo por un delgado haz, proyectándose sobre una superficie muy reducida.

3. Hendidura estenopéica

• Tiene como finalidad aislar los diferentes meridianos del aparato dióptrico orientándola en el meridiano que queremos estudiar.
• Si se coloca sobre un ojo emétrope o amétrope esférico corregido todas las líneas se verán igualmente nítidas.
• Si un ojo padece de astigmatismo cuando la hendidura coincida sobre los meridianos emétropes todas las lineas se verán nítidas y las verá borrosas cuando la hendidura coincida con el meridiano amétrope.

4. Método de Donders

• Hipermetropía, Cristal corrector: el mas fuerte con que ve mejor los optotipos.
• Miopía, Cristal corrector: el de menor valor dióptrico entre varios que producen buena AV.

5. Método de la neblina: relajación de la acomodación mediante la miopización del ojo.

6. Cilindros cruzados: de igual fuerza y diferente acción.

7. Test bicromático: Comprobar la refracción con mayor exactitud

• Azul o verde: longitud de onda corta, se refracta mas, foco mas próximo.
• Rojo: longitud de onda larga.

8. Prueba de lentes

QUERATOMETRIA

• mide los 3 mm. centrales de la córnea.
• mide el radio de curvatura de la córnea en dos meridianos a una distancia de 90º.
• mide el valor dióptrico de cada meridiano principal y su eje.

Tipo de coincidencia

• Figuras que se proyectan en la córnea y debemos hacer coincidir.
• El sistema gira sobre un eje anteroposterior, que permite calcular los ejes de los meridianos principales.

RETINOSCOPIA

Es el método objetivo mas simple y al que proporciona tanto el valor de la esféra como el poder y eje del cilindro. En pacientes analfabetos en los que cooperan poco y en los niños es el mas práctico.

Principio: consiste en la medición del punto remoto del sistema óptico evaluado.

Punto Remoto: el punto mas lejano observable claramente.

Principio clínico: se basa sobre el hecho que el examinador intercepta con su propio ojo la luz que parte del ojo del paciente.

• Si los rayos que emergen del ojo son paralelos: situación de emetropía.
• Si son divergentes: Hipermetropía.
• Si son convergentes: Miopía; la imagen reflejada de la retina se forma entre paciente y el observador, los movimientos del reflejo y la luz exterior siguen direcciones contrarias, si esta imagen queda fuera de esta zona los movimientos siguen la misma dirección.

Punto neutro: Si el punto remoto coincide con la posición del retinoscopio, los movimientos de este no determinarán ningún cambio en la iluminación de la pupila. Si nos colocamos a 6 metros el PN correspondería a la emetropía.

Distancia de trabajo: Se coloca a un metro del paciente, el PN corresponde a una miopía equivalente a esta distancia.

Hallazgos:

• Dirección
• Grosor: a mayor defecto mas angosta la banda.
• Velocidad: aumenta la velocidad conforme disminuye el defecto.
• Brillo: Aumenta el brillo mientras disminuye el defecto.

Determinación del PR: añadimos lentes hasta alcanzar el PN.

Procedimiento para encontrar el PR

1. Neutralización de la sombra: añadir lentes hasta que la sombra pupilar se observe totalmente uniforme, este llena.
2. Inversión: busca la inversión de la sombra.

Valor real: el valor obtenido menos la distancia de trabajo.

• 2 metros 2 D.
• 1 metro 1 D.
• 0,66 mt. 1,5 D.

Ametropía esférica: la banda de luz y el reflejo pupilar son paralelos en todos los meridianos, en la misma dirección misma velocidad y no muetsra modificación en el grosor y brillo.

Ametropía astigmática: vemos que la banda de luz y el reflejo no son paralelos, tratamos de colocar la banda de luz paralela al reflejo y así hallamos el eje de los meridianos principales. Añadimos lentes par buscar el punto neutro de cada meridiano.

1. Distinto grosor, brillo y velocidad del reflejo pupilar en distintos meridianos.
2. Distinta dirección de desplazamiento del reflejo pupilar en relación a la banda de iluminación.
3. Distinta dirección de desplazamiento.

Inscripción de los resultados:

Ejemplo: Distancia de trabajo: 66 cm.

Punto neutro con +9,50 esfera

Equivalente dióptrico de la DT: +1,50 esfera

Valor Real: (+9,50) - (+1,50) = +8,00 esfera

Tipos de Esquiascopia

1. En franja, la fuente luminosa es lineal obteniendose una iluminación en banda.
2. Estática, esquiascopia que se realiza con la acomodación relajada, el sujeto fijando un objeto situado mas allá de 5 o seis metros o bajos la acción de un ciclopléjico.
3. Dinámica, cuando se realiza con la acomodación puesta en juego.

• Si el sujeto acomoda se produce un aumento de la refringencia del ojo explorado así como estrechamiento pupilar lo cual modifica los resultados, este inconveniente se evita relajando la acomodación.
• La dilatación exagerada facilita la aparición de movientos en tijeras.
• Movimiento en tijera: el reflejo luminoso aparece partido en dos partes que se mueven en sentido contrario: astigmatismo irregular, posición anormal del cristalino.

1. Con cilindros, en la que una vez obtenido el punto neutro en un o de los meridianos, se van colocando cilindros, de manera que su eje coincida con el meridiano del punto neutro.

CICLOPLÉJICOS

Ciclopléjico ideal:

1. Relajación completa de la acomodación.

2. Midriasis moderada.

3. Efecto relativamente fugáz.

4. Carecer de efectos tóxicos locales o generales.

ATROPINA

1. Mas potente conocido
1. Mecanismo de acción: Bloqueante de acetilcolina. Se hidroliza en hígado y se elimina en orina.

• La cicloplejia se inicia a la hora, alcanza el máximo entre las 12 y 24 horas.

1. Duración: 14 dias la midriasis, 7 a 12 dias la cicloplejia.
1. Preparados: Solución oftalmicas al 0,5, 1 y 4 %
1. Dosis:

• Niños de 30 meses: 1 gota 0,5% TID x 3 dias y en la mañana de la refracción.
• de 30 meses a 5 años: 1 gota al 1% x 3 dias y en la mañana de la refracción.
• Sol. de 0,25% en niños menores de 4 años o con iris azules.
• Sol al 0,5% de 4 a 10 años.
• Sol 1% en mayores de 10 años o iris muy pigmentados.

1. Indicaciones:

• En niños: prescribirla 2 a 5 dias antes de la refracción si se quiere parálisis completa.
• En jóvenes: con acomodación potente, administrar TID durante 3 dias consecutivos.
• En procesos inflamatorios intraoculares para evitar la formación de sinequias.

1. Contraindicación: Glaucoma.
1. Efectos colaterales:

• Despues de uso tópico: dermatitis de contacto en los párpados y conjuntiva.
• Otras reacciones: resequedad y rubor de la piel, sed, taquicardia.
• Intoxicación atropinica.

CICLOPENTOLATO (Ciclogyl^®)

1. Mecanismo de acción: midriasis rápida e intensa con cicloplejia satisfactoria.
1. Inicio de acción: rápido (20 a 45 minutos) y la acción es corta (de 3 a 24 horas).
1. Preparados: Solución 0,5, 1 y 2%.
1. Dosis: 1 a 2 gotas de solución al 0,5 o 1% repetidos a intervalos de 5 minutos 1 o 2 veces si es necesario.

• Es menos eficaz en los ojos oscuros.

1. Modo de empleo: instilar 1 o 2 gotas en cada ojo cada cuarto de hora y realizar la determinación de la refracción media hora después de la cuarta instilación.
1. Indicaciones:

• Principalmente como ayuda para realizar la medida de la refracción en pacientes jóvenes.
• Estrabismos acomodativos.
• Espasmos de la acomodación.
• Cuando se deaea cicloplejia de acción breve
• Como agente midriático pre y post operatorio.

1. Efectos colaterales: efectos neurotóxicos transitorios despues de la instilación local caracterizándose por incoherencia, alucinaciones visuales, modo de hablar balbuceante, ataxia, convulsiones.

TROPICAMIDA (Mydriacyl^®)

1. Midriático eficaz y ciclopléjico de acción corta.
1. Inicio de acción: rápida (15 a 30 min)
1. Duración: breve (30 min. a 4 horas)
1. Indicaciones: como una ayuda para practicar refracción, en estos casos debe realizar la retinoscopia 20 minutos despues de la primera instilación. No es el ciclopléjico mas adecuado para la refracción en niños.
1. Efectos colaterales: No se han descrito.
1. Preparados: Solución al 0,5 y 1%
1. Dosis: 1 a 2 gotas cada 5 minutos en 2 o 3 dosis.
1. Contraindicaciones: Glaucoma de angulo cerrado.

CLORHIDRATO DE FENILEFRINA (Neo-Synephrine^®)

• Midriasis sin cicloplejia.
• Pico máximo a los 30 minutos.
• Duración: de 2 a 3 horas.
• Preparados: Soluciones al 5 y 10% .

AUTOREFRACTOR

Se basa en el principio de valorar la vergencia de los rayos que salen del ojo. SI el ojo es miope los rayos de salida serán convergentes y la imagen se formará en un punto mas próximo; si es hipermétrope los rayos divergirán y la imagen se formará mas lejos; el grado de alejamiento dependerá de la ametropía.

Según la posición de la vergencia de estos rayos, el detector automático orienta la dirección de estos hasta situarse en el punto remoto cuando se realiza el registro, explorándose el ojo repetidamente en diferentes meridianos.

Cada año aparecen en el mercado nuevos y perfeccionados aparatos para determinar objetivamente la refracción ocular, sin embargo, la decisión definitiva de la prescripción de determinada fórmula de lente la tiene la apreciación subjetiva del examinado.