Vitrectomia Básica
Dra. Leonor Dominguez Aliendres
Hospital "Dr. Domingo Luciani" - Oftalmología
La vitrectomía se combina a menudo con las siguientes maniobras intraoculares:
- Segmentación de las membranas epiretinianas, subretinianas.
- Intercambio interno gas-líquido.
- Intercambio interno de aceite de silicona-líquido.
- Diatermia intraocular bipolar.
- Endofotocoagulación.
Indicaciones:
Remoción de opacidades vítreas: hemorragias por HTA, Tx o RD, Otras: Amiloidosis, HVPH, Uveitis posterior.
Remoción de cuerpos extraños intraoculares: CE, LIO, Cristalinos luxados, Cisticercosis.
DR Traccional permanecen estacionarios por largo tiempo, se realizará V si el área desprendida progresa hasta afectar mácula. Combinado: en DR regmatógeno el líquido se expande rápido operar incluso con mácula adherida.
Para retirar membranas epirretinianas que causan distorsión macular.
Para controlar neovascularización de la retina y del iris: RDP, Enf Eales, Retinopatía de Cel. Falciformes, la hemorragia vítrea no permite fotocoagular la retina.
Vitrectomía diagnóstica y para biopsia retinal: Obtener especímenes del vítreo (celularidad, cultivo y antibiograma). Bx de R, lesiones malignas? + endofotocoagulación.
Otras: Ablación retinal con láser, remover hemorragias subrretinianas en RMRE, remoción de membranas neovasculares subrretinianas en la RMRE e histoplasmosis, para los agujeros maculares en formación, para los agujeros maculares verdaderos.
Instrumental quirúrgico
Dispositivo de corte por aspiración
Es esencial para conseguir la sección de los tejidos intraoculares sin ejercer excesiva tracción sobre los tejidos adyacentes. Todos los dispositivos de corte están basados en el mismo principio: apresar tejido en una cámara para cortarlo luego gracias a la acción de cizalla ejercida entre los bordes de dos partes, una móvil y otra inmóvil. La succión se acciona mediante una bomba y el nivel de aspiración se controla con un pedal interruptor. Algunos dispositivos llevan incorporado un sistema de reflujo que sirve para escupir el tejido no deseado.
Perfusión
La perfusión se realiza por control hidrostático, de modo que pueda variarse el grado de presión intraocular al subir o bajar el frasco de perfusión según la altura del ojo del paciente.
Instrumentos quirúrgicos accesorios
La mayor parte de los instrumentos quirúrgicos son del numero 20 (diámetro = 0,90 mm), de modo que puedan intercambiarse con libertad durante la operación. Para disecar los planos de tejidos se utilizan instrumentos puntiagudos y agujas curvas. También pueden emplearse unas microtijeras para seccionar las membranas epirretinianas. Las agujas en flauta poseen una cámara de salida en el soporte, que es accionado por el dedo del cirujano (como si tocase una flauta).
Iluminación
La iluminación puede ser externa, si se utiliza una lampara de hendidura móvil capaz de moverse a ambos lados del eje del microscopio o, de modo preferible, interna (endoiluminación), si se usa un tubo de luz fibróptico.
Endocoagulacion
La endofotocoagulación mediante un aplicador fibróptico puede usarse para tratar las roturas posteriores y realizar una FPR tras la vitrectomía vía pars plana.
Microscopio
La cirugía puede llevarse a cabo de forma segura solo mediante la ayuda de un buen microscopio quirúrgico dotado de zoom, de una buena capacidad de enfoque fino y también de una conexión en X Y que permita al cirujano mover el microscopio en un plano horizontal.
Técnicas Quirúrgicas
- Puntos de Fijación
- Disecar conjuntiva
- Cauterización
- Se realizan 3 esclerotomías a 3 mm del limbo, Superonasal, Infratemporal y Superotemporal.
- Se coloca la cánula de infusión en el cuadrante inferotemporal, debajo del RL, y se sutura.
- Colocar los instrumentos de vitrectomía y la fibraóptica en los cuadrantes superiores, separados por 5 horas.
- Antes de iniciar la irrigación la punta de la cánula debe ser visualizada directamente.
- Visualizar los instrumentos todo el tiempo.
- Manipulación bimanual tomando los instrumentos con la punta de los dedos, ejerciendo igual fuerza..
- La luz de la fibraóptica debe dirigirse lejos de la punta de los instrumentos para disminuir el reflejo brillante.
- Realizar moderada succión (150 mm Hg) con rata de corte rápida (250 - 400 ciclos/seg).
- Comenzar el procedimiento en el centro de la cavidad vítrea.
- La excisión del vítreo Se efectúa en sentido anteroposterior extirpando la cantidad de vítreo periférico que pudiera caer en el eje visual. Evitar el contacto con la zona de la base.
- Extracción del dispositivo de corte. Interrumpir la perfusión y se aspira una pequeña cantidad de líquido, de modo que el nivel de PIO sea inferior a lo habitual (previene prolapso del contenido por la incisión). Retirar todos los instrumentos.
- Se puede remover vítreo encarcelado en las esclerotomías.
- Suturar esclerotomías.
- Cerrar conjuntiva.
- Antibióticos-Esteroides subtenonianos.
Complicaciones
Fallas instrumentales y/o humanas, habilidad, nuevas técnicas, nuevo instrumental.
En el sitio de entrada:
Infusión uveal, Diálisis retinal, Encarcelación vítreo-retina.
Corneales:
Tx instrumental directo, tipo y cantidad de solución utilizada, Edema, defecto epitelial.
Hipertensión Ocular:
Por inflamación postqx, Uso de gases expansibles, Glaucoma de células fantasmas, Neovascular, de ángulo cerrado, faco anafilactico, Procedimiento asociados como endofotocoagulación.
Hemorragia.
Desgarros y desprendimientos retinales.
Oftalmía simpática.
Endoftalmitis.