TRAVMAYA MARUZ KALAN ÇOCUKTA İLK YAKLAŞIM      

Dr.İhsan Koşumcu                   

    En sık yaptığımız ameliyatlar travma ameliyatları değil, en sık gördüğümüz hastalar da travma hastası değil , ama travma çocukların en önemli ölüm nedeni.

1-4 Yaş Mortalite nedenlerini incelersek %50'sinin nedeni kazalara bağlı travmalardır. %10 malignansi, %5 konjenital malformasyonlar, %35 enfeksiyon ve metobolik hastalıklar gibi diğer nedenler sorumludur. Türkiyede tam veriler elimizde yoksa da ABD'de çocukların %30'unun travmaya maruz kaldığını biliyoruz Bunların çoğu minör ve ABD'de 22 milyon çocuk travmaya maruz kalıyor, 15.000 çocuk travma sonucu hayatını kaybederken 2 milyonunda geçici 100.000 inde kalıcı sakatlıklar ortaya çıkmaktadır.Bu travmaların önemli kısmı önlenebilir olmasına ramen son 10 yılda sadece yanıklarda önlemede başarı sağlanabilmiştir.

Hepimizin bildiği gibi çocuklar erişkinlerden farklıdır. Bu durum travmaya maruz kalan çocuklar için de geçerlidir. Travmaya maruz kalmış çocuk ve erişkin arasında travmaya cevap ve tedavi olarak farklılıklar vardır.
Öncelikle kazaya uğrayan çocuklar genellikle küçük yaşlardadır ve kendilerini kazadan koruma konusunda erişkine bağımlıdır. Daha hareketli ve araştırıcı olan erkek çocuklar kazalara daha açıktır.
Çocuğun travma sonrası fizyolojik cevabı da çocuğun yaşı ve gelişmişlik durumuna göre değişir.
Yaş küçüldükçe muayene eden için ağrının, hassasiyetin tespiti ve lokalize edilmesi hızlı karar aşamasında problem yaratır.

Şiddetli ağrı ve anksiete ilk muayenede paradoks reaksiyonlara yolaçabilir. Erken dönemde bu da önemli bir problemdir. İyi bir psikolojik durum sağlanıncaya kadar doktoru yanıltıcı ve işini zorlaştırıcı bu faktörün acil ortamına, çevreye, aileye ve sağlık personeline bağlı olduğu unutulmamalıdır. Depresyon, gelişim aşamalarında regresyon, düşmanca davranma ve deliryum hali gözlenebilir. Bazı çocuklarda durum iyice güçleşir, çocuk tıbbi yaklaşımlara izin vermez, serumunu, flasterleri, sondalarını çekerek kendine zarar verebilir.
Çocuğa yapılacak her girişimde çocuğun gelişen büyüyen bir insan olması öne çıkan kriterdir. Buna çocuk kırıklarının farklı yaklaşımla tedavi edilmesini ve çocukta travmatik dalağın korunması gerektiğini örnek olarak verebiliriz.çocukta travmatik dalağın korunması gerektiğini örnek olarak verebiliriz.

Özellikle küçük çocuklarda yaşa bağımlı olarak çeşitli organ sistemlerinin tam gelişmemiş olması yaklaşımda dozaj ve yöntem faklılıkları gerektirir.

• En önemli farklardan biri kan hacmi / vücut oranı farklılıklar gösterir. Bu nedenle özellikle bebeklerde nisbi olarak az miktarlarda kanama bile önemli olup erken replasmanı gerekir. Adölesanlarda bu kayıplar iyi tolere edilir.
  
• Yüzey / ağırlık oranı erişkine göre yüksek olduğundan buharlaşma ile olan sıvı kaybı ve ısı kaybı çocukta yüksektir. Küçük çocuklarda buna özellikle dikkat etmek gerekir.
  
• İlave olarak çocukların derisi incedir ciltaltı yağ dokusu yok denecek kadar azdır Bu nedenle hipotermi riski yüksektir ve regülasyon ortam sıcaklığı ile direk bağlantılıdır. Isı regulasyonunun tamamlanması 10 yaşlarına kadar devam eder. Bebeklerde travma esnasında verilen yüksek miktarlarda sıvı özellikle hipotermik gelen çocukta hipoglisemi, asidoz ve apne gibi problemler yaratabilir. Böyle bir ihtimal varsa sıvıların ısıtılarak verilmesi gerekir.
  
• Resusitasyonda problem yaratabilen diğer bir faktör metebolik asidozdur. Özellikle yine bebekler şok sonrası asidoza girmeye meyillidir. Ancak asidoz genellikle uygun sıvıların verilmesi ile çabuk düzelir.
  
• Çocuklar hem şokta hem de hipotermide iyi kalp rezervine sahiptir ve myokard fonksiyonları problem yaratmaz ancak periferik damar cevabı iyi değildir. Özellikle iki yaşından küçük çocuklarda sıvı ayarlamasında bu durum yanıltıcı olabilir.
  
• Çocuğa özgü olan bir yanıt da kritik organların kan ihtiyacının GİS yatağından karşılanmasıdır. Bu nedenle çocuklarda travma sonrası ileus ve gastrik dilatasyon dediğimiz durum daha sık görülür. Travmatik çocuklarda gastrik dilatasyonun bir nedeni de taşipnedir. Artmış gastrik dilatasyon kusma aspirasyon riski, diafragmayı iterek solunum sıkıntısı gibi problemler yaratır.
  
• Çocukların akciğer sistemleri aslında doğumu takip eden aylarda oldukça iyi gelişir. Ancak hızlı büyüme dönemi diyebileceğimiz 4 yaş altında artmış vazifesi nedeni ile akciğerlerin yedek kapasitesi düşüktür. Yine bebeklerde toraksın genişleme yeteneği kısıtlı, hava yolları dar ve tıkanmaya eğilimli, yutma fonksiyonları gelişmemiş olduğundan pnömoni, atelektazi ve aspirasyon riski yüksektir.
  
• Böbrekleri ele alırsak 6 yaş altında travmaya böbrek cevabı gelişmemmiştir. Hem dehidratasyon hem de sıvı yüklemeye karşı hassastır. Küçük bebeklerde sıvı yüklemesi ödem, yetersiz sıvı verilmesi de metabolik problem demektir.
  
• Organlar ve vücut oranları farklıdır. Örnek olarak kafa travmaları çocuklarda mortalitenin başlıca nedenidir. Çocuklarda baş erişkinlerle kıyaslarsak vücuda göre daha büyüktür. Bu nedenle künt travmalarda daha büyük bir hedef olur. Görülme oranı travmaların 3 / 4'üne kadar çıkabilmektedir. Kafa travmalarında multitravmanın daha sık olduğu bilinmelidir. Ciddi kafa travması ile olan multitravmalarda ilk resusitasyon önemlidir. Çünki bazı serilerde bu hastaların mortalitesinin %70 lere çıktığı bildirilmektedir. Kısaca bahsedecek olursak kafa travmalarında en sık görülen lezyon beyin ödemidir. Subdural hematomlar daha sıktır ama belirgin bulgusu olmadığından acil kraniotomi gereksinmesi daha azdır.
  
• Erişkinlerde penetran travma oranı çocuklardan çok daha sıktır. Çocuk travmalarının %80'inden fazlası künt travma tipindedir.
  
  

Motorlu araç kazaları, bisiklet kazaları düşmeler ve yanıklar çocuklarda ciddi travma nedenleridir. Çocukların çoğu kazaya evlerinin yakınında maruz kalmaktadır. Aslında bunların çoğunu ihmal olarak nitelendirmek de mümkündür.

Yine kısaca bahsetmek gerekirse sadece pediyatrik vakalarda görülen tek travma tipi doğum travmasıdır. Pnömotoraks, kırıklar, periferik sinir zedelenmeleri, kafa içi kanama hatta karın içi organların zedelenmesi mümkündür. En sık raslanan periferik sinir travmaları fasial sinir, brakial pleksus ve frenik sinirdir. Sık görülen kırıklar ise klavikula, humerus ve femur kırıklarıdır. Diz çıkması görülebilir. Karın içinde de KC-dalakta subkapsuler hematomlar, adrenal hemoraji, daha nadir olarak renal yaralanmalar görülebilir. Yine takılan katetere bağlı farinks trakea perforasyonları görülebilir.

Diğer organlardan bahsedecek olursak mesane bebeklerde tam olarak pelviste yer almadığından iyi korunmayan bir organdır. Karaciğer, dalak, böbrekler ise erişkine göre abdominal olmaktan çok alt toraks duvarının koruması altındadır. Ancak böbrek daha hareketlidir daha kolay etkilenir.

Acil Serviste travmaya uğramış bir çocukla karşılaşınca ne yapmamız gerekiyor? Bütün travmaları incelediğimizde şöyle bir şey görüyoruz

Her yaş için (erişkinler dahil olmak üzere) travmaya bağlı ölümlerin %50'si kaza sahasında, %30'u ilk birkaç saatte, % 20'si ise günler ve haftalar içinde olmaktadır. Uygun yaklaşım ve süratli tedavi ile travmalara bağlı ölümlerin yarısını yaşatmak mümkündür.

İlk Yaklaşım ve Resusitasyon

Konumuz çocuk olduğundan kaza sonrası acil servise getirilen her yaştaki çocuğa uygun hava yolu ve damar yolu açmak için gerekli materyalin elinizin altında olması birinci ve yaşamsal şarttır. İkincisi de çocuklarda girişim deneyimidir. İlk acil müdahaleyi takiben hikaye bizim için çok önemli. Olayı gören, bilen kişi varsa oluş şekli ve zamanı tespit edilmelidir. Daha önce bahsettiğimiz gibi çocuktan bilgi almak erişkine nazaran daha güçtür. Olayın haricinde çocuğun aşı durumu ve ilave hastalıkları da sorulmalıdır.

Acilde yaklaşım başlıca iki aşamada değerlendirilebilir.

1. Acil yaşam desteği ve stabilizasyon.
   Ana esaslar erişkinden farklı değildir. Açık hava yolu, solunum, dolaşım desteği vs. Acil yaşam desteğini takiben stabilizasyon sağlanmışsa
2. Tanısal incelemeler ve cerrahi öncelikler değerlendirilmeye başlanır.

Devlet Hastanemiz için düşünülürse ilk bölüm ilk yardım veya acil ekibinin sorumluluğunda, İkinci kısım (takip ve cerrahi müdahale) daha çok branş hekimleri ile ilgili.

İlk inceleme

• Yeterli hava yolu sağlamak
• Solunum
• Yeterli damar yolu
• Dolaşımın desteklenmesi
• Hızlı nörolojik inceleme
  
  

Sekonder inceleme (hasta stabilse)

• Tanısal çalışmalar
• Cerrahi önceliklerin saptanması
  
  Beyinde major lezyon
  Göğüs-karın lezyonu
  Periferik damar lezyonu
  Kırıklar
  
  

İlk inceleme ve Havayolu

Her ne kadar çocuklarda servikospinal zedelenme erişkine göre daha az görülürse de hastada boyun kırığı olabileceği düşünülerek yaklaşılmalı ve taşımada dikkat edilmelidir.
Hava yolunun özellikleri :

• ufak çocuklarda larinks daha önde ve daha üsttedir.
  
• Hava yolu rölatif olarak daha dardır ve kolayca tıkanabilir.
  
• Bebeklerin vücuda oranlanınca daha büyük kafaları ve daha kısa boyunları vardır.
  
• Hava yoluna göre dil daha büyüktür ve mandibula daha küçüktür. Bu nedenle bebekler burundan solumaya mecburdur ve burnun açık olması önemli.
  
• Gelişmemiş trakeada düz kas daha çok olduğundan bronkospazm riski çocuklarda daha yüksektir ve aspirasyon bronkospazmı kolayca tetikleyebilir. Bronkospazm gibi yada üst hava yollarında yetersizlik gibi durumlarda distal hava yolları da kollabe olarak problemi artırabilir. Böyle bir durumda çocuğun akciğer yedekleri sınırlıdır ve entubasyon gerekir.
  

Çocukta kronikleşmiş büyük tonsiller varsa veya yüz kırığı varsa bunlar da hava yolunu kapayan neden olabilir. Hava yolunu diş, kan yada mideden gelen maddeler de tıkayabilir.

Solunum fonksiyonlarının bozulmasına SSS'indeki problem, ağır toraks travması, gastrik dilatasyon, karın distansiyonu da neden veya ilave olur.

Hava yolundaki tıkanma solunumun güçleşmesi, burun kanadı solunumu, interkostal çekilmeler, wheezing, stridor ve syanoz ile kendini belli eder. Hipoksinin artması ile ajitasyon, deliryum veya ciddi mental depresyon ortaya çıkar.

Bu durumda ilk olarak hava yolunun aspire edilerek sekresyonların ve mevcut yabancı materyalin temizlenmesi gerekir. Basit bir çene kaldırma bazen iyi bir havayolu temin edebilir. Maske solunumu da etkili bir yoldur. Airway konulması dilin havayolunu kapamasını engellemesi için yardımcıdır. Hava yolundandaki tıkanıklığın kalıcı olduğu düşünülürse endotrakeal entubasyon yapılmalıdır. (Tüp için uygun boy genellikle hastanın serçe parmağı kalınlığıdır) Ancak boyun ekstansiyonunun sakıncalı olduğu durumlarda uygun değildir.

Mümkün ise endotrakeal entubasyon öncesinde bir süre maske ile havalandırmada yarar vardır. Tüp tespitinin ağız köşesinin üzerinden yapılması dilin çıkarılması ve çenenin açılması ile tüpün çıkma ihtimaline karşı uygun olur.

Özellikle maske ile havalandırmada gastrik dilatasyonu azaltmak için nazogastrik takılmalıdır. Yüz kırıklarında nazogastriğin kraniuma geçme ihtimali varsa orogastrik olarak takmakta fayda vardır. Nazogastrik ileride gelişebilecek gastrik dilatasyonu ve aspirasyon riskini azaltmak için özellikle sevkedilecek hastalarda ihmal edilmemelidir.

Şok ve Dolaşım desteği

Güvenli bir havayolu ve solunum desteği sağlandıktan sonra dolaşım değerlendirilir. (ABC'nin C'si)

Yaşlara göre vital bulgular

Yaş	nabız	KB	Solunum
0-1	120	80/40	40
2-5	100	100/60	30
6-10	80	120/80	20

Şok kendini genellikle klinik olarak belli eder.
Çocuklarda ve bebeklerde cildin dalgalı görüntü alması, soğuk ve soluk ekstremiteler, kapiller doluşun yavaş olması, hızlanmış ve zayıflamış nabız, kalp seslerinin zayıf duyulması, nörolojik cevapların kafa travması yokken bile azalması şoku düşündürür.
Boyun venleri kollabedir. Tersine kollabe değil genişlemişse pnömotoraks başta olmak üzere toraks patolojisi akla gelmelidir. Küçük çocuklarda solunum sesleri kolayca taşınır. Bu nedenle klinikle pnömotoraks tanısı koymak kolay değildir. Torasentez veya tüp torakostomi tanı için yapılabilecek girişimlerdir.

Biliyorsunuz şokun çeşitli nedenleri var.
Çocukta şokun en sık görülen nedeni kan kaybıdır. Ekternal veya ekstremite kanamaları kompresyonla kontrol altına alınabilir. Şokun için ilk adım yeterli damar yoludur. Kan grubu ve kros için kan almayı takiben kaybın nerden olduğunu saptanmalıdır.
Şoktaki hasta çocuksa damar yolu açmak oldukça zor olabilir. Periferik kanül yerleştirilemezse veya yeterli olmazsa safenöz katdown sık kullanılan yollardandır. Femoral kateter tercih edenler de vardır. •Venöz yol açılmazsa intra osseöz infüzyon önerilmekle birlikte özel kateterler olmadan uygulaması güçtür.
Güvenli bir damar yolu açılıp resusitasyon sıvıları verilirken ilave damar yolları açılmalıdır. Karın içi kanama şüphesinde damar yolu diafram üzerinden açılmalıdır.
Kanama dışındaki nedenlerin şok nedeni olarak varsayılması nadir olmaları nedeni ile hata olur.
* İlk verilecek kan miktarı 20ml/kg'dır. Bu miktar erişkindeki gibi hipertansiyon ve kalp yetmezliği problemleri olası olmadığından güvenle verilebilir. Sıvı replasmanının hızlı ve yeterli yapılması esastır. Yoksa reversible şok irreversible hale gelebilir.
* Çocuklarda genelde kan temin oluncaya kadar Ringer laktatı (veya %0,9 NaCl) tercih ediyoruz. Sıvı resusitasyonu esnasında eksternal kanamalar durdurulur, kırıklar immobilize edilir.
*Kanama odağı saptanmamışsa toraks, karın içi kanama araştırılır.
*Sıvı replasmanına yeterli cevap alınamazsa asidoz ve hipotermi akla gelmelidir.
* Bunlar yoksa karın içi hızlı kanama sözkonusu olabilir ve acil laparotomi gerekir.

Acilde hastanın solunumu ve dolaşımı kontrol altına alındıktan sonra sıra hastanın etraflıca değerlendirilmesine gelir. Santral sinir sistemi lezyonları başta olmak üzere hasta değerlendirilir. Bu aşamaya sekonder yaklaşım denebilir. Hastanın durumuna göre çeşitlendirilen araştırmalara geçilir.

Karından künt travmaya maruz kalan çocuklarda %90 operasyon gerekmez. Yakın takip ve destekle hastaların çoğunluğu toparlar. Bazı problemler de bu takip esnasında ortaya çıkar. Jejunum- duodenum duvarında nekroz, travmatik pankreatit, akciğer kontüzyonu, geç renal ekstravazasyonlar gibi. Bunlar ayrı bir yazının konusu.

Tekirdağ Devlet Hastanesi Çarşamba toplantılarında 2001 yılında seminer olarak sunulmuştur.

Dr. İhsan Koşumcu