| INFECCIONES OPORTUNISTAS |
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PORTADOR - ENFERMO
Definición de caso SIDA (CDC)
Es muy común denominar a los pacientes en forma confusa e incompleta
De acuerdo a lo señalado se los clasifica desde el punto de vista clínico en:
CATEGORÍA A:v
·
Síndrome Retroviral Agudo o Infección Aguda o Infección Primaria o Síndrome de Primoinfección: Se presenta con una incidencia variable (30 – 70%) y traduce las primeras manifestaciones clínicas relacionadas al contagio con el VIH.Es muy importante conocer que con frecuencia, los síntomas y/o signos preceden a la seroconversión, por tal motivo se aconseja repetir la serología (ELISA para VIH) en aquellos casos probables en que persista negativa, a los 3 y 6 meses de ocurridos. Ejemplos de Infección Aguda: hipertermia, adenopatías, esplenomegalia, rash, (manchas en la piel), etc.
·
Linfoadenopatía generalizada persistente: Ocurre luego de la Infección Aguda en la mayoría de los casos y se caracteriza por la presencia de adenopatías (ganglios) en dos o más sitios extrainguinales de por lo menos 1 cm de diámetro y con una duración no menor a 3 meses.·
Portador Asintomático: Se trata del paciente que es VIH reactivo o positivo (seropositivo) pero no presenta ningún síntoma.v
CATEGORÍA B:·
Portador Sintomático: Se refiere al paciente que es VIH reactivo y que presenta síntomas y/o signos inespecíficos como: síndrome febril y diarrea de más de un mes de evolucion, escalofríos, astenia. Pero no presenta las infecciones oportunistas ni neoplasias (enfermedades marcadoras) que califican de caso SIDA.
v
CATEGORÍA C:·
SIDA: Es aquel paciente VIH reactivo que presenta síntomas y/o signos clínicos de compromiso encefálico por VIH (Encefalopatía por VIH), de infecciones Oportunistas (Tuberculosis, Retinitis por Citomegalovirus, etc...) y de Tumores Oportunistas ( Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin etc. ). Es decir lo que se conoce como enfermedad "Marcadora" de SIDA.
IMPORTANTE
El Centro de Control de Enfermedades (CDC), con sede en Atlanta -USA-, aparte del criterio clinico señalado anteriormente toma en consideración el recuento de CD4 (criterio inmunológico, "defensas") en su clasificación. Es decir, hoy se considera que la infección por VIH tiene una etapa crónica lo que le permite al paciente, una buena calidad de vida si continúa con el tratamiento antirretroviral y un seguimiento adecuado. Los rangos o valores de CD4 que recomienda el CDC en su sistema de clasificación son:
CD4 > 500: "1"
CD4 entre 499 y 200: "2"
CD4 < 200: "3", es considerado SIDA
Teniendo en cuenta las categorías ya comentadas: A, B y C, es fundamental recalcar que cada una podrá ser 1,2 ó 3 Ej. (A1-A3-B2-B3-C1-C2-C3)
Para la clasificación se toma en cuenta el recuento de CD4 más bajo del paciente (Ej. : 180 cel/ml en 1990 y 280 cel/ml en 1999, si el paciente es de la categoría B, será B3 y no B2)
Lo mismo ocurre con la categoría clínica. Si el paciente en 1996 reunía criterio de SIDA (retinitis por CMV) y en la actualidad está asintomático, continua siendo categoría C. Es decir, esta clasificación esta definida por el criterio clínico más grave y el CD4 más bajo, independientemente de la evolución actual.
ES MUY INPORTANTE RECORDAR QUE TODOS LOS TIPOS DE PACIENTES SEÑALADOS CONTAGIAN. |
| Categorías Recuento CD4 |
A * I. Aguda *Linfadenopatía Generalizada Persistente *I.Asintomática |
B I.Sintomática (Síntomas Inespecíficos) |
C SIDA |
| 1: >=500/mm³ | A1 | B1 | C1 |
| 2:499-200/mm³ | A2 | B2 | C2 |
| 3: < 200/ mm³ | A3 | B3 | C3 |
INTRODUCCIÓN
Los primeros casos de SIDA, se caracterizaban por la aparición de infecciones en personas que tenían antecedentes de déficit de las defensas (inmunidad), por ello se las llamaban oportunistas (tenían la oportunidad de aparecer o presentarse).
Durante el comienzo de la epidemia, el principal objetivo era mantener a los pacientes en el mejor estado general posible y evitar la aparición de infecciones oportunistas. La sistematización de las diferentes profilaxis con antibióticos ayudó a prolongar y mejorar la calidad de vida de los pacientes infectados con el VIH durante la etapa previa a la utilización de los antirretrovirales en forma combinada.
Desde las primeras publicaciones de grupos de pacientes VIH positivos con tratamientos antirretrovirales combinados venimos observando una disminución en la frecuencia de infecciones oportunistas y en la mortalidad. Esto se debe fundamentalmente al control de la replicación viral (objetivada por un descenso franco de la carga viral) y a la reconstitución del sistema inmune (evaluada a través del aumento del CD4) ambos, consecuencias directas de respuestas sostenidas a los antirretrovirales utilizados en forma combinada y con una adecuada adherencia. El aumento de los niveles de CD4 por encima de 200 células/ml en los pacientes con respuestas al tratamiento antiviral (Carga Viral No detectable) nos permite suspender la profilaxis antibiótica luego de 6 meses en algunos casos.
No obstante el éxito de los antirretrovirales utilizados en forma combinada, el correcto uso de la profilaxis con antibióticos sigue siendo un pilar fundamental en la atención de los pacientes VIH positivos, sobre todo en aquel grupo de pacientes con un descenso de los niveles de CD4 por debajo de las 200 células/ml y que tienen una respuesta parcial o nula a los tratamientos antivirales.
En la siguiente tabla sintetizamos los agentes causales de las infecciones oportunistas más frecuentes y a los niveles de CD4 que habitualmente se presentan junto con la profilaxis de antibióticos de mayor uso.
Infecciones
Oportunistas
|
Agente Causal |
Cuadro
Clínico más frecuente |
Momento
de Aparición de la Enfermedad |
Prevención |
Comentario
|
|
Pneumocystis Carinii |
Neumonitis
bilateral (fiebre, tos seca, pérdida de peso, falta de aire) |
Recuento
de CD4 menor a 200 cel/ml |
Trimetroprima/sulfame
toxazol (TMS), 1 comp. fuerte 3 veces / semana, en los pacientes con
antecedentes de candidiásis oral, SIDA o con recuentos de CD4 menores a
200. |
En
los pacientes alérgicos al TMS se pueden utilizar otras drogas como la
Dapsona vía oral o la pentamidina nebulizada. En aquellos pacientes que
recuperan los niveles de CD4 por encima de las 200 células con el
tratamiento antiviral se puede evaluar la suspensión de la profilaxis a
los 6 meses con C.V. No
Detectable |
|
Mycobacterium
tuberculosis TBC
pulmonar TBC
extra pulmonar |
Neumonía
(tos, expectoración, fiebre, pérdida de peso) o fiebre prolongada) con
ganglios hepatomégália y esplenomegalia |
Aparece
incluso en pacientes con recuentos de CD4 altos |
Profilaxis:
Isoniacida (INH) 300 mg/dia + Vit B6 50 mgs bisemanal. |
Recomendamos
la profilaxis en: a) PPD de 5 mm o más y b) en los expuestos a una
persona que tiene una TBC activa (alto riesgo de exposición ). |
|
Toxoplasma
gondii |
Encefalitis
(cefalea, parálisis de un miembro, pérdida de peso) |
Recuentos
de CD4 por debajo de 100 células/ml |
Profilaxis:
TMS 1 comp fuerte-doble dosis-cada 24 hs |
Los
antibióticos utilizados para la prevención de la infección por P
carinii son útiles para prevenir la toxoplasmosis |
|
Mycobacterium avium
complex |
Fiebre,
dolor abdominal, pérdida de peso, malestar general |
Recuentos
de CD4 menores a 50 células/ml |
Azitromicina
1.200 mg cada 7 días o claritromicina 500 mg cada 12 hs |
Estos
regímenes de profilaxis antibiótica también son útiles para la
prevención de las infecciones bacterianas respiratorias recurrentes |
|
Cryptococcus
neoformans |
Meningitis
(fiebre, cefaleas, convulsiones, confusión) |
Recuentos
de CD4 menores a 100 células/ml |
Fluconazol
200 mg/ día por vía oral |
No
recomendamos la profilaxis 1° en el SIDA por la baja prevalencia del
problema, por el desarrollo de resistencia a la droga, por las
interacciones medicamentosas y por el costo |
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Citomegalovirus C
M V |
Retinitis
(pérdida de la agudeza visual, dolor ocular) |
Recuentos
de CD4 menores de 50 células/ml |
Ganciclovir
(comp.), 1gr vía oral cada 8 hs. |
Esta
profilaxis antiviral no ha demostrado beneficios en la sobrevida de los
pacientes |
Dr. Alejandro Uriburu
Medico Inféctologo
